Kwestionariusz oceny ryzyka epidemiologicznego

Prawo

medyczne

Kategoria

kwestionariusz

Instrukcja

Należy uważnie przeczytać treść kwestionariusza. W polu [TYTUŁ DODATKOWY] należy wpisać ewentualny dodatkowy tytuł lub dopisek, jeśli jest wymagany, np. "dla pracowników", "dla uczestników wydarzenia". W polu [MIEJSCE] należy wpisać nazwę miejsca, którego dotyczy kwestionariusz, np. "szkoły", "biura", "obiektu". W polach [IMIĘ] i [NAZWISKO] należy wpisać swoje imię i nazwisko. Przy każdym pytaniu oznaczonym jako [PYTANIE 1], [PYTANIE 2], [PYTANIE 3] należy zaznaczyć odpowiedź "Tak" lub "Nie", otaczając ją kółkiem lub stawiając znak X. W sekcji dotyczącej objawów, przy każdym objawie od [OBJAW 1] do [OBJAW 9] należy zaznaczyć "Tak" lub "Nie", otaczając ją kółkiem lub stawiając znak X, w zależności od tego, czy dany objaw występuje. W polu [PYTANIE 4] należy wpisać treść czwartego pytania. Na dole kwestionariusza, w polu [DATA] należy wpisać aktualną datę. W polu [PODPIS] należy złożyć własnoręczny podpis. W polu [DODATKOWE INFORMACJE] należy wpisać ewentualne dodatkowe informacje, jeśli są wymagane, np. numer telefonu, adres e-mail.

Dane

data, dodatkowe informacje, imię, miejsce, nazwisko, objaw 1, objaw 2, objaw 3, objaw 4, objaw 5, objaw 6, objaw 7, objaw 8, objaw 9, podpis, pytanie 1, pytanie 2, pytanie 3, pytanie 4, tytuł dodatkowy

Kwestionariusz oceny ryzyka epidemiologicznego służy do zbierania informacji dotyczących potencjalnych zagrożeń zdrowotnych osób przebywających na terenie miejsca. Wypełnienie dokumentu jest istotne dla zachowania ochrony zdrowia. Prosimy o szczere udzielenie odpowiedzi na zawarte w kwestionariuszu pytania, aby zapewnić odpowiedni poziom bezpieczeństwa.

KWESTIONARIUSZ

oceny ryzyka epidemiologicznego

[TYTUŁ DODATKOWY]

Szanowna Pani,

Szanowny Panie,

Mając na względzie potrzebę zachowania ochrony zdrowia osób przebywających na terenie [MIEJSCE], zwracamy się z uprzejmą prośbą o wypełnienie kwestionariusza.

[IMIĘ] [NAZWISKO]:

[PYTANIE 1]

Tak                              Nie

[PYTANIE 2]

Tak                              Nie

[PYTANIE 3]

Tak                              Nie

[PYTANIE 4]

[OBJAW 1]                  Tak             Nie

[OBJAW 2]                  Tak             Nie

[OBJAW 3]                  Tak             Nie

[OBJAW 4]                  Tak             Nie

[OBJAW 5]                  Tak             Nie

[OBJAW 6]                  Tak             Nie

[OBJAW 7]                  Tak             Nie

[OBJAW 8]                  Tak             Nie

[OBJAW 9]                  Tak             Nie

Oświadczam, że podane powyżej informacje są zgodne z prawdą.

[DATA]                                                               [PODPIS]

[DODATKOWE INFORMACJE]

Kwestionariusz oceny ryzyka epidemiologicznego zawiera kluczowe pytania dotyczące potencjalnych objawów oraz informacji zdrowotnych. Podsumowuje zgromadzone dane mające na celu ocenę ryzyka i podejmowanie odpowiednich działań zapobiegawczych.