Karta specjalizacji
- Prawo
medyczne
- Kategoria
karta
- Instrukcja
Na początku należy uzyskać pieczątkę ośrodka wojewódzkiego w wyznaczonym miejscu. Następnie wpisujemy numer nadany karcie specjalizacji w polu "SYGNATURA" oraz nazwę specjalizacji w polu "SPECJALIZACJA". W części I, w polach oznaczonych kolejno numerami od 1 do 16, wpisujemy imię i nazwisko osoby odbywającej specjalizację, obywatelstwo, numer PESEL, datę i miejsce urodzenia, adres zamieszkania, numer telefonu domowego i służbowego, tytuł zawodowy, datę wydania i numer dyplomu ukończenia szkoły wyższej, nazwę i adres jednostki szkolącej oraz jednostki organizacyjnej, w której odbywany jest staż, imię i nazwisko kierownika specjalizacji oraz datę potwierdzenia rozpoczęcia specjalizacji. W polu 13 wpisujemy datę wydania karty oraz składamy podpis i pieczątkę kierownika ośrodka wojewódzkiego. Pola 14, 15 i 16 wypełniamy w razie potrzeby, wpisując datę i uzasadnienie przedłużenia/skrócenia specjalizacji lub skreślenia z listy osób specjalizujących się. Pola te wymagają podpisów i pieczątek kierownika specjalizacji oraz kierownika jednostki szkolącej. W przypadku cudzoziemców, w miejscu oznaczonym gwiazdką, należy podać numer paszportu lub innego dokumentu. W części II, w tabeli "Przebieg szkolenia teoretycznego", wpisujemy nazwę modułu nauczania, temat kursu/zajęć, liczbę godzin, formę zaliczenia, datę, ocenę i podpis osoby upoważnionej. W części III, w tabeli "Przebieg stażu kierunkowego", wpisujemy zakres stażu, nazwę i adres jednostki prowadzącej staż, okres stażu (data od i do), formę zaliczenia, datę zaliczenia, ocenę i podpis osoby upoważnionej. Poniżej tabeli należy wpisać nazwę i adres jednostki, w której odbywał się staż specjalizacyjny oraz okres trwania stażu, a następnie uzyskać podpisy kierownika specjalizacji i kierownika jednostki organizacyjnej. W części IV, w polu "Opinia dotycząca przebiegu specjalizacji", wpisujemy opinię i uzyskujemy podpis oraz pieczątkę kierownika specjalizacji. W części V, w sekcji "Zaliczenie specjalizacji przez kierownika specjalizacji", należy uzupełnić imię i nazwisko osoby odbywającej specjalizację, nazwę specjalizacji, datę, podpis i pieczątkę kierownika specjalizacji, podpis i pieczątkę kierownika jednostki szkolącej oraz datę i podpis konsultanta wojewódzkiego/krajowego. Należy pamiętać o skreśleniu niepotrzebnych sformułowań w punktach 14 i 15.
- Dane
adres, data, firma, imię, informacja o nr paszportu/innego dokumentu dla cudzoziemców, miejsce, narodowość, nazwisko, numer, opinia, pesel, specjalizacja, sygnatura, telefon, tytuł, uzasadnienie, zakres
Karta specjalizacji to oficjalny dokument potwierdzający przebieg specjalizacji zawodowej. Zawiera informacje personalne, dane dotyczące szkolenia teoretycznego, przebiegu stażu kierunkowego oraz opinię kierownika specjalizacji. Dokument wydawany jest przez ośrodek wojewódzki z pieczątką i podpisem odpowiednich osób.
(Pieczątka ośrodka wojewódzkiego)
KARTA SPECJALIZACJI NR [SYGNATURA]w specjalności [SPECJALIZACJA]
I CZĘŚĆ
Dane
1. Imię (imiona) i nazwisko osoby odbywającej specjalizację: [IMIĘ] [NAZWISKO]
2. Obywatelstwo: [NARODOWOŚĆ]
3. Numer PESEL*: [PESEL]
4. Data i miejsce urodzenia: [DATA] [MIEJSCE]
5. Miejsce zamieszkania: [ADRES]
6. Tel. domowy: [TELEFON] Tel. służbowy: [TELEFON]
7. Tytuł zawodowy: [TYTUŁ]
8. Data wydania i nr dyplomu szkoły wyższej: [DATA] [NUMER]
9. Nazwa i adres jednostki szkolącej: [FIRMA] [ADRES]
10. Nazwa i adres jednostki organizacyjnej, w której odbywany jest staż specjalizacyjny: [FIRMA] [ADRES]
11. Imię i nazwisko kierownika specjalizacji: [IMIĘ] [NAZWISKO]
12. Potwierdzenie rozpoczęcia specjalizacji (data): [DATA]
(podpis i pieczątka kierownika specjalizacji) (podpis i pieczątka konsultanta wojewódzkiego/kierownika jednostki szkolącej)
13. Kartę specjalizacji wydał: (data, podpis i pieczątka kierownika ośrodka wojewódzkiego)
14. Przedłużono/skrócono** okres trwania specjalizacji do dnia: [DATA]
(podpis i pieczątka kierownika specjalizacji) (podpis i pieczątka kierownika jednostki szkolącej)
15. Uzasadnienie przedłużenia/skrócenia**: [UZASADNIENIE]
(podpis i pieczątka kierownika specjalizacji) (podpis i pieczątka kierownika jednostki szkolącej)
16. Skreślono z listy/rejestru osób specjalizujących się (data): [DATA]
Uzasadnienie: [UZASADNIENIE]
(podpis i pieczątka kierownika specjalizacji) (podpis i pieczątka kierownika jednostki szkolącej)
* [INFORMACJA O NR PASZPORTU/INNEGO DOKUMENTU DLA CUDZOZIEMCÓW]** Niepotrzebne skreślić.
II CZĘŚĆ
PRZEBIEG SZKOLENIA TEORETYCZNEGO
Nazwa modułu nauczania | Temat kursu/zajęć | Liczba godzin | Forma zaliczenia | Data | Ocena | Podpis***
*** Podpis osoby upoważnionej.
III CZĘŚĆ
PRZEBIEG STAŻU KIERUNKOWEGO
Staż kierunkowy w zakresie: [ZAKRES] | Nazwa i adres jednostki prowadzącej staż kierunkowy | Okres stażu od: [DATA] do: [DATA] | Forma zaliczenia | Data zaliczenia | Ocena | Podpis***
*** Podpis osoby upoważnionej.
Staż specjalizacyjny odbywany był w: [FIRMA] [ADRES]
w terminie od: [DATA] do: [DATA]
(podpis kierownika specjalizacji) (podpis kierownika jednostki organizacyjnej)
IV CZĘŚĆ
Opinia dotycząca przebiegu specjalizacji:
[OPINIA]
(podpis i pieczątka kierownika specjalizacji)
V CZĘŚĆ
ZALICZENIE SPECJALIZACJI PRZEZ KIEROWNIKA SPECJALIZACJI
[IMIĘ] [NAZWISKO] odbył/a specjalizację w specjalności [SPECJALIZACJA] zgodnie z programem specjalizacji oraz zaliczył/a specjalizację.
Wnioskuję o dopuszczenie [IMIĘ] [NAZWISKO] do egzaminu.
(data, podpis i pieczątka kierownika specjalizacji) (podpis i pieczątka kierownika jednostki szkolącej)
(data, podpis konsultanta wojewódzkiego/krajowego)
Karta specjalizacji potwierdza zdobycie specjalistycznej wiedzy i umiejętności. Dokument jest niezbędny przy ubieganiu się o tytuł zawodowy i może być wymagany przy egzaminie kończącym specjalizację.