Karta wypadku

Prawo: praca
Kategoria: protokół
Instrukcja: W sekcji I, DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK, należy podać nazwę firmy, adres siedziby, NIP, REGON i PESEL płatnika składek. Należy również podać rodzaj i numer dokumentu tożsamości oraz złożyć podpis. Tę sekcję wypełniają tylko podmioty będące płatnikami składek na ubezpieczenie wypadkowe. W sekcji II, DANE IDENTYFIKACYJNE POSZKODOWANEGO, należy wpisać imię i nazwisko poszkodowanego, jego PESEL, rodzaj i numer dokumentu tożsamości oraz złożyć podpis. Należy także podać datę i miejsce urodzenia oraz adres zamieszkania poszkodowanego. W tej sekcji należy również wskazać tytuł ubezpieczenia wypadkowego, podając numer pozycji i pełny tytuł ubezpieczenia społecznego zgodnie z ustawą. W sekcji III, INFORMACJE O WYPADKU, należy podać datę zgłoszenia wypadku oraz imię i nazwisko osoby zgłaszającej. Następnie należy opisać okoliczności, przyczyny, czas i miejsce wypadku, rodzaj i umiejscowienie urazu. Należy również podać imiona i nazwiska oraz adresy świadków wypadku. W tej sekcji należy określić, czy wypadek jest wypadkiem przy pracy, powołując się na odpowiedni punkt ustawy i uzasadniając odpowiedź. Należy również wskazać, czy wyłączną przyczyną wypadku było udowodnione naruszenie przez poszkodowanego przepisów BHP, a także czy poszkodowany był pod wpływem alkoholu lub innych substancji odurzających. W sekcji IV, POZOSTAŁE INFORMACJE, poszkodowany lub członek jego rodziny powinien podpisać kartę wypadku po zapoznaniu się z jej treścią i pouczeniu o prawie do zgłaszania uwag. Należy podać datę sporządzenia karty wypadku oraz nazwę i pieczątkę podmiotu sporządzającego kartę, a także imię, nazwisko i podpis osoby sporządzającej. W przypadku wystąpienia przeszkód uniemożliwiających sporządzenie karty w terminie 14 dni, należy je opisać. Należy również podać datę odbioru karty wypadku i podpis osoby uprawnionej. Na końcu należy wymienić załączniki dołączone do karty wypadku.
Dane: adres, data, data sporządzenia, data zgłoszenia, firma, imię, lista załączników, miejsce, nazwisko, nip, opis przeszkód / nie było, opis wypadku, pesel, regon, stwierdzono / nie stwierdzono, sygnatura, tytuł ubezpieczenia, uzasadnienie

Karta wypadku to dokument zawierający dane identyfikacyjne płatnika składek oraz poszkodowanego, informacje dotyczące wypadku, świadków, uzasadnienie stwierdzenia oraz inne istotne informacje. Dokument ten służy do ustalenia przyczyn i okoliczności wypadku oraz wyjaśnienia odpowiedzialności za jego skutki.

KARTA WYPADKU

I. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK¹⁾

1. Imię i nazwisko lub nazwa [FIRMA]

2. Adres siedziby [ADRES]

3. NIP [NIP] REGON [REGON] PESEL [PESEL]

Dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport)

[SYGNATURA]

II. DANE IDENTYFIKACYJNE POSZKODOWANEGO

1. Imię i nazwisko lub nazwa [IMIĘ] [NAZWISKO]

2. PESEL [PESEL]

Dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport)

[SYGNATURA]

3. Data i miejsce urodzenia [DATA], [MIEJSCE]

4. Adres zamieszkania [ADRES]

5. Tytuł ubezpieczenia wypadkowego (wymienić numer pozycji i pełny tytuł ubezpieczenia społecznego, zgodnie z art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1205)

[TYTUŁ UBEZPIECZENIA]

__________________________1) Nie wypełniają podmioty niebędące płatnikami składek na ubezpieczenie wypadkowe.

III. INFORMACJE O WYPADKU

1. Data zgłoszenia oraz imię i nazwisko osoby zgłaszającej wypadek [DATA] [IMIĘ] [NAZWISKO]

2. Informacje dotyczące okoliczności, przyczyn, czasu i miejsca wypadku, rodzaju i umiejscowienia urazu [OPIS WYPADKU]

3. Świadkowie wypadku:

1) [IMIĘ] [NAZWISKO], [ADRES] imię i nazwisko miejsce zamieszkania

2) [IMIĘ] [NAZWISKO], [ADRES] imię i nazwisko miejsce zamieszkania

4. Wypadek jest / nie jest ²⁾ wypadkiem przy pracy określonym w art. 3 ust. 3 pkt [NUMER PUNKTU]³⁾ ustawy z dnia 30 paździer- nika 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (uzasadnić i wskazać dowody, jeżeli zdarzenia nie uznano za wypadek przy pracy)

[UZASADNIENIE]

5. Stwierdzono, że wyłączną przyczyną wypadku było udowodnione naruszenie przez poszkodowanego przepisów dotyczą- cych ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa (wskazać dowody) [STWIERDZONO / NIE STWIERDZONO].

____________________________2) Niepotrzebne skreślić.3) Wpisać odpowiedni punkt z art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych.

6. Stwierdzono, że poszkodowany, będąc w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych, przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku (wskazać dowody, a w przypadku odmowy przez poszkodowanego poddania się badaniu na zawartość tych substancji w organizmie - zamieścić informa- cję o tym fakcie) [STWIERDZONO / NIE STWIERDZONO].

IV. POZOSTAŁE INFORMACJE

1. Poszkodowanego (członka rodziny) zapoznano z treścią karty wypadku i pouczono o prawie zgłaszania uwag i zastrze- żeń do ustaleń zawartych w karcie wypadku

[IMIĘ] [NAZWISKO] [DATA] [IMIĘ] [NAZWISKO]imię i nazwisko poszkodowanego (członka rodziny) data podpis

2. Kartę wypadku sporządzono w dniu [DATA]

1) [FIRMA] [FIRMA] nazwa podmiotu obowiązanego do sporządzenia pieczątka, jeżeli ją posiada karty wypadku

2) [IMIĘ] [NAZWISKO] [IMIĘ] [NAZWISKO] imię i nazwisko sporządzającego podpis i pieczątka, jeżeli ją posiada karty wypadku

3. Przeszkody i trudności uniemożliwiające sporządzenie karty wypadku w wymaganym terminie 14 dni [OPIS PRZESZKÓD / NIE BYŁO].

4. Kartę wypadku odebrano w dniu [DATA] [IMIĘ] [NAZWISKO] podpis uprawnionego

5. Załączniki:

[LISTA ZAŁĄCZNIKÓW]

Karta wypadku zawiera szczegółowe informacje dotyczące osób zaangażowanych w wypadek, jego okoliczności, stwierdzone przyczyny oraz sposób postępowania w związku z zaistniałą sytuacją. Dokument ten jest istotnym narzędziem w procesie wyjaśniania i dokumentowania wypadków.