Karta kosztów wypadku przy pracy
- Prawo
praca
- Kategoria
formularz
- Instrukcja
Należy wydrukować dwie kopie dokumentu. W nagłówku dokumentu, w miejscu oznaczonym [STANOWISKO], należy wpisać stanowisko osoby odpowiedzialnej za wypełnienie informacji dostępnych w dniu wypadku. W miejscu [FIRMA] należy wpisać pełną nazwę firmy. W polu [SYGNATURA] należy umieścić sygnaturę dokumentu. W sekcji "Dane o wypadku" należy podać datę i godzinę wypadku. Następnie należy uzupełnić nazwę wydziału lub oddziału, w którym doszło do wypadku, oraz jego kod. Należy zaznaczyć rodzaj skutków wypadku, wybierając jedną z trzech opcji: uraz(y) poszkodowanego bez strat materialnych, uraz(y) poszkodowanego ze stratami materialnymi lub wypadek powodujący wyłącznie straty materialne. W polu opisowym należy krótko opisać przebieg wypadku, uwzględniając zaistniałe lub potencjalne szkody materialne. Należy wpisać imię i nazwisko osoby poszkodowanej oraz jej numer kontrolny. W sekcji "Czas stracony wskutek wypadku" należy wypełnić tabelę, podając liczbę osób, liczbę straconych godzin, koszt płacy na godzinę oraz łączny koszt dla każdej kategorii. W sekcji "Pomoc medyczna i transport" należy podać koszt transportu poszkodowanego, czas pracy personelu medycznego, koszt płacy na godzinę oraz koszt materiałów opatrunkowych i lekarstw. W sekcji "Zastępstwa" należy wpisać dane zastępujących osoby poszkodowanej, ich czas pracy, koszt płacy na godzinę oraz łączny koszt. W sekcji "Zakłócenia w produkcji" należy opisać rodzaj zakłócenia, czas trwania zakłócenia, koszt jednej godziny zakłócenia oraz łączny koszt. W sekcji "Straty materialne" należy wymienić rodzaj straty i jej koszt. W sekcji "Naprawy" należy podać rodzaj naprawy, liczbę osób zaangażowanych w naprawę, czas pracy, koszt płacy na godzinę oraz łączny koszt. W sekcji "Odszkodowania" należy wymienić rodzaj świadczenia i jego koszt. W sekcji "Inne koszty" należy opisać rodzaj kosztu i jego wartość. W sekcji "Odszkodowania otrzymane przez przedsiębiorstwo z instytucji ubezpieczeniowych" należy wpisać kwotę odszkodowania za straty materialne. Na końcu dokumentu należy podać imię, nazwisko, stanowisko, datę i podpis osoby wypełniającej kartę.
- Dane
czas (w godzinach), data, firma, godzina, imię, kod wydziału, koszt, koszt 1 godziny zakłócenia, koszt płacy, kwota, liczba osób, nazwisko, numer, opis kosztów, podpis, rodzaj naprawy, rodzaj straty, rodzaj zakłócenia, rodzaj świadczenia, stanowisko, sygnatura, wydział/oddział
Dokument 'Karta kosztów wypadku przy pracy' zawiera szczegółowe informacje nt. kosztów związanych z wypadkami przy pracy. Obejmuje m.in. dane o wypadku, koszty czasu straconego, pomoc medyczną, zastępstwa, zakłócenia w produkcji, straty materialne, naprawy, odszkodowania i inne koszty. Dokument pozwala na pełną analizę finansową wypadków przy pracy.
Drukuj
INFORMACJE DOSTĘPNE U [STANOWISKO](należy wypełnić w dniu wypadku)
............................................................................................................................................................. ......................................................... [FIRMA] [SYGNATURA]
KARTA KOSZTÓW WYPADKÓW PRZY PRACY
DANE O WYPADKU(wypełnia [STANOWISKO], [STANOWISKO], [STANOWISKO])
Data Godzina: Wydział/Oddział: Kodwypadku: [DATA] wydziału:
...................... ..................... .................................................................................. ...................
Rodzaj skutkówwypadku: – uraz(y) poszkodowanego bez strat materialnych
– uraz(y) poszkodowanego ze stratami materialnymi
– wypadek powodujący wyłącznie straty materialne
Krótki opis zaistniałego wypadku oraz zaistniałych lub potencjalnych szkód materialnych...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Nazwisko i imię poszkodowanego: [IMIĘ] [NAZWISKO] Nr kontrolny: [NUMER]
.................................................................................................................... .................................
I. CZAS STRACONY WSKUTEK WYPADKU
Lp. Osoby Liczba Czas Koszt płacy Koszt osób (w godzinach) (na godzinę)
A. W dniu wypadku: 1. Osoba poszkodowana 2. Osoba organizująca pierwszą pomoc 3. Osoba udzielająca pierwszej pomocy w miejscu wypadku 4. Osoba organizująca ponownie pracę 5. Inne osobyKoszt czasu straconego w dniu wypadku
B. Czas absencji osoby poszkodowanej
C. Czas na dochodzenie powypadkowe 1. Pracownicy służb bhp 2. Pracownik nadzoru 3. Świadkowie wypadku 4. Inne osobyKoszt czasu na dochodzenie powypadkowe
D. Czas na planowanie i prowadzenie działań zapobiegawczych i profilaktycznych 1. Kierownik 2. Pracownik nadzoru 3. Pracownik służb bhp 4. Konstruktor lub technolog 5. Inne osobyKoszt czasu planowania i prowadzenia prac badawczo-rozwojowych
E. Inne (np. czas przeszkolenia zastępcy lub poszkodowanego po powrocie do pracy, itp.) 1. 2. 3. 4. 5.Inne koszty razem
KOSZT CZASU STRACONEGO WSKUTEK WYPADKU
INFORMACJE DOSTĘPNE W DZIALE BHP
II. POMOC MEDYCZNA I TRANSPORT
Koszt transportu poszkodowanego do domu / lekarza
Czas pracy personelu medycznego w ambulatorium zakładowym Osoba Czas pracy Koszt płacy Koszt (w godzinach) (na godzinę)PielęgniarkaLekarzMateriały opatrunkowe i lekarstwa zużyte w ambulatorium zakładowymKoszt pomocy lekarskiej poza zakłademInneRAZEM KOSZT POMOCY MEDYCZNEJ I TRANSPORTU
III. ZASTĘPSTWA
Lp. Zastępujący Czas pracy Koszt płacy Koszt (w godzinach) (na godzinę)Zastępstwo w dniu wypadku 1. 2. 3. 4. 5.
INFORMACJE DOSTĘPNE U [STANOWISKO](wypełnić w dniu wypadku)
Lp. Zastępujący Czas pracy Koszt płacy Koszt (w godzinach) (na godzinę)Zastępstwo w dniach absencji 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.KOSZT ZASTĘPSTW
INFORMACJE DOSTĘPNE U [STANOWISKO]
IV. ZAKŁÓCENIA W PRODUKCJI Lp. Rodzaj zakłócenia Czas Koszt 1 Koszt zakłócenia godziny (w godzinach) zakłócenia 1. Przerwa w produkcji na wydziale 2. Przerwa w produkcji na innych wydziałach 3. Utrata przychodów wskutek obniżenia wydajności produkcji 4. Utrata przychodów wskutek obniżenia jakości produkcji 5. Zlecenie produkcji podwykonawcy 6. Wynajęcie maszyn 7. InneKOSZT ZAKŁÓCEŃ W PRODUKCJI
V. STRATY MATERIALNE Lp. Rodzaj straty Koszt 1. Zniszczone surowce 2. Zniszczone półwyroby 3. Zniszczone wyroby gotowe 4. Utracona wartość maszyn, urządzeń 5. Utracona wartość pojazdów 6. Zakup nowych maszyn i urządzeń 7. Zakup nowych pojazdów 8. Inne stratyKOSZTY STRAT MATERIALNYCH
INFORMACJE DOSTĘPNE U [STANOWISKO]
VI. NAPRAWY
Naprawy wykonane w przedsiębiorstwie:Lp. Rodzaj naprawy Liczba Czas pracy Koszt płacy Koszt osób (w godzinach) (na godzinę) 1. 2.Naprawy wykonane przez przedsiębiorstwa zewnętrzne:Lp. Rodzaj naprawy Koszt 1. 2. 3.KOSZT NAPRAW
INFORMACJE DOSTĘPNE W DZIALE KSIĘGOWOŚCI
VII. ODSZKODOWANIALp. Rodzaj świadczenia Koszt 1. Odszkodowanie jednorazowe 2. Świadczenia wyrównawcze 3. Dodatki wyrównawcze z tytułu przeniesienia do innej pracy 4. Zasiłki wyrównawcze z tytułu rehabilitacji zawodowej 5. Odszkodowanie z tytułu utraconych przedmiotów 6. Zasiłek pogrzebowy 7. Odprawa pośmiertna 8. Odszkodowanie z tytułu śmierci 9. InneKOSZT ODSZKODOWAŃ
VIII. INNE KOSZTYLp. Opis kosztów Koszt 1. Kary umowne 2.KOSZTY INNE RAZEM
KOSZT WYPADKU
IX. ODSZKODOWANIA OTRZYMANE PRZEZ PRZEDSIĘBIORSTWO ZINSTYTUCJI UBEZPIECZENIOWYCHLp. Odszkodowanie za straty materialne (wyszczególnione w p. IV) Kwota 1. 2.OTRZYMANE ODSZKODOWANIA RAZEM
KOSZT WYPADKU
ODPOWIEDZIALNY PRACOWNIK DZIAŁU BHP
WYPEŁNIAJĄCY:
..................................................... ...................................................…… [IMIĘ] [NAZWISKO] [DATA]..................................................... ...............................................……… [STANOWISKO] [PODPIS]
Drukuj
Karta kosztów wypadku przy pracy to kompleksowy dokument umożliwiający szacowanie wszystkich kosztów związanych z wypadkami pracowniczymi. Dzięki szczegółowym sekcjom dokument dokładnie określa nie tylko koszty napraw czy odszkodowania, ale także straty materialne i inne powiązane wydatki.