Lista identyfikacyjna zagrożeń

Prawo

praca

Kategoria

formularz

Instrukcja

Na początku należy uzupełnić nagłówek dokumentu, wpisując numer załącznika, numer dokumentu, stanowisko osoby wypełniającej, lokalizację oraz tytuł dokumentu. Następnie należy wpisać numer strony w wyznaczonym miejscu. Dla każdego pytania z listy należy określić, czy występuje zagrożenie mierzalne lub/i niemierzalne. Jeśli zagrożenie występuje, należy zaznaczyć "tak" w kolumnie "Czy występuje", w przeciwnym razie zaznaczyć "nie". W przypadku wystąpienia zagrożenia, należy określić przewidywany czas kontaktu z zagrożeniem. Należy również zaznaczyć, czy kontakt z zagrożeniem występuje, zaznaczając "tak" lub "nie" w odpowiedniej kolumnie. W przypadku pytań wymagających krótkiego opisu zagrożenia, należy go umieścić pod pytaniem. Czynność tę należy powtórzyć dla wszystkich pytań na wszystkich stronach dokumentu. Na końcu dokumentu należy podać podstawę prawną, datę, podpisy osób opracowujących oraz pieczątkę i podpis osoby zatwierdzającej.

Dane

data, krótki opis zagrożenia, lokalizacja, numer dokumentu, numer strony, numer załącznika, pieczątka, podpisy, podstawa prawna, pytanie 1, pytanie 2, pytanie 3, pytanie n, pytanie n+1, pytanie n+2, stanowisko, tytuł dokumentu

Dokument służy do identyfikacji zagrożeń w TYTUŁ DOKUMENTU. Zawiera informacje dotyczące występowania zagrożeń mierzalnych i niemierzalnych oraz pytania dotyczące czasu narażenia oraz kontaktu. Każde zagrożenie jest opisane krótko i wymaga oceny.

ZAŁ. NR [NUMER ZAŁĄCZNIKA] DO [NUMER DOKUMENTU]([STANOWISKO], [LOKALIZACJA])

[TYTUŁ DOKUMENTU]      CZY WYSTĘPUJE      CZAS(STR. [NUMER STRONY])                                           NARAŻENIA

                              MIERZALNE                    NIEMIERZALNE

 

                                                  KONTAKT?*TAK / *NIE

[PYTANIE 1]

[PYTANIE 2]

[PYTANIE 3]

...

[PYTANIE N]

[TYTUŁ DOKUMENTU]      CZY WYSTĘPUJE      CZAS(STR. [NUMER STRONY])                            KONTAKT? *TAK /   NARA-                        *NIE     ŻENIA

        MIERZALNE                  NIEMIERZALNE

[PYTANIE 1]Krótki opis zagrożenia:

[PYTANIE 2]

...

[PYTANIE N]

[TYTUŁ DOKUMENTU]           CZY WYSTĘPUJE     CZAS(STR. [NUMER STRONY])                                KONTAKT? *TAK /  NARA-                                *NIE     ŻENIA

          MIERZALNE                NIEMIERZALNE

[PYTANIE 1]

...

[PYTANIE N]Krótki opis zagrożenia:

[PYTANIE N+1]Krótki opis zagrożenia:

[PYTANIE N+2]

...

*Tak/*nie - należy ocenić zagrożenia wpisując „tak” lub „nie”Oprac. wg [PODSTAWA PRAWNA]([DATA], [PODPISY])                                  ([PIECZĄTKA] i [PODPIS])

Lista identyfikacyjna zagrożeń to narzędzie umożliwiające kompleksową analizę zagrożeń w TYTUŁ DOKUMENTU, uwzględniając zarówno mierzalne, jak i niemierzalne ryzyka. Dokument opracowany zgodnie z PODSTAWA PRAWNA jest kluczowy dla zapewnienia bezpieczeństwa w miejscu pracy.