Wniosek o dofinansowanie turnusu rehabilitacyjnego

Prawo: medyczne
Kategoria: informacja
Instrukcja: Na początku należy wpisać nazwę dokumentu, czyli "Wniosek o dofinansowanie turnusu rehabilitacyjnego". W części pierwszej, przeznaczonej dla osoby niepełnosprawnej lub jej opiekuna, należy podać imię i nazwisko uczestnika turnusu. Następnie należy uzupełnić dane identyfikacyjne uczestnika, takie jak numer PESEL, seria i numer dowodu osobistego lub innego dokumentu tożsamości. Należy podać adres zamieszkania uczestnika turnusu. Trzeba określić rodzaj turnusu, na przykład "rehabilitacyjny", "profilaktyczno-leczniczy" itp. oraz podać datę rozpoczęcia i zakończenia turnusu. Należy wpisać nazwę i adres organizatora turnusu wraz z kodem pocztowym. Należy podać nazwę i adres ośrodka, w którym odbędzie się turnus, również z kodem pocztowym. Osoba ubiegająca się o dofinansowanie musi oświadczyć, że nie korzysta z dofinansowania z innych źródeł, wpisując nazwę funduszu, z którego nie korzysta. Na końcu części pierwszej należy podać datę wypełnienia wniosku oraz złożyć czytelny podpis. W części drugiej, przeznaczonej dla organizatora turnusu, należy podać nazwę i adres organizatora wraz z kodem pocztowym. Organizator musi podać numer i datę ważności wpisu do rejestru organizatorów turnusów. Organizator potwierdza możliwość uczestnictwa osoby niepełnosprawnej w turnusie, podając jej imię i nazwisko, rodzaj turnusu oraz daty jego trwania. Należy podać nazwę i adres ośrodka, w którym odbędzie się turnus, oraz numer i datę ważności wpisu do rejestru ośrodków. Organizator musi określić całkowity koszt turnusu dla osoby niepełnosprawnej, podając kwotę liczbowo i słownie. W przypadku uczestnictwa opiekuna, należy podać koszt turnusu również dla niego, liczbowo i słownie. Organizator zobowiązuje się do przesłania informacji o przebiegu turnusu do odpowiedniej instytucji, podając jej nazwę oraz liczbę dni, w ciągu których informacja ta ma zostać przesłana. Należy wpisać nazwę funduszu, z którego pochodzą środki na dofinansowanie. Organizator zobowiązuje się do zwrotu określonego procentu środków w przypadku rezygnacji z turnusu lub stwierdzenia uchybień, podając procent, nazwę instytucji oraz liczbę dni na zwrot. Należy podać dane rachunku bankowego, na który mają zostać przelane środki, w tym nazwę banku, nazwę oddziału i numer rachunku. Na końcu części drugiej należy podać datę, nazwę organizatora, jego pieczęć i czytelny podpis. W części z informacją dodatkową, organizator może dopisać ewentualne dodatkowe informacje dotyczące wpisu do rejestru organizatorów turnusów. W przypadku braku opiekuna należy skreślić wszystkie fragmenty dotyczące opiekuna.
Dane: adres, dane identyfikacyjne, data, imię, informacja dodatkowa, kwota, kwota słownie, liczba, nazwa banku, nazwa funduszu, nazwa instytucji, nazwa oddziału, nazwa organizatora, nazwisko, numer rachunku, numer wpisu, procent, rodzaj turnusu

Wniosek o dofinansowanie turnusu rehabilitacyjnego zawiera informacje o uczestniku, organizatorze oraz szczegóły dotyczące turnusu. Formularz zawiera m.in. dane personalne uczestnika, rodzaj turnusu, daty, adresy ośrodka rehabilitacyjnego i organizatora turnusu. Oświadczenia dotyczące korzystania z dofinansowania oraz zobowiązania finansowe także są uwzględnione.

[NAZWA DOKUMENTU]

CZĘŚĆ I - INFORMACJA O TURNUSIE (Wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice bądź opiekun prawny)

Imię i nazwisko uczestnika turnusu: [IMIĘ] [NAZWISKO] [DANE IDENTYFIKACYJNE] [ADRES] Rodzaj turnusu: [RODZAJ TURNUSU] termin turnusu: od [DATA] do [DATA] Dane organizatora turnusu: Nazwa i adres (z kodem pocztowym): [ADRES] Dane ośrodka, w którym odbędzie się turnus: Nazwa i adres (z kodem pocztowym): [ADRES] Oświadczam, że nie korzystam z dofinansowania uczestnictwa w wyżej wymienionym turnusie rehabilitacyjnym przyznanego na podstawie przepisów o powszechnym ubezpieczeniu w [NAZWA FUNDUSZU] lub o systemie ubezpieczeń społecznych albo ubezpieczeniu społecznym rolników.

[DATA] [IMIĘ] [NAZWISKO] (czytelny podpis wnioskodawcy)

CZĘŚĆ II - OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA TURNUSU (Wypełnia organizator turnusu)

Nazwa organizatora i adres (z kodem pocztowym): [ADRES] Numer i data ważności wpisu do rejestru organizatorów turnusów* [NUMER WPISU] Potwierdzam możliwość uczestniczenia Pana/ Pani [IMIĘ] [NAZWISKO] wraz z opiekunem** w turnusie rehabilitacyjnym: [RODZAJ TURNUSU] w terminie od [DATA] do [DATA] w ośrodku (nazwa i adres): [ADRES] Numer i data ważności wpisu do rejestru ośrodków: [NUMER WPISU] Całkowity koszt turnusu dla: osoby niepełnosprawnej: [KWOTA] zł, słownie zł [KWOTA SŁOWNIE] opiekuna osoby niepełnosprawnej**: [KWOTA] zł, słownie zł [KWOTA SŁOWNIE] Zobowiązuję się, nie później niż do [LICZBA] dni po zakończeniu turnusu, przesłać do właściwego [NAZWA INSTYTUCJI] "Informację o przebiegu turnusu rehabilitacyjnego". Informacja ta będzie sporządzona odrębnie dla każdego uczestnika korzystającego z dofinansowania ze środków [NAZWA FUNDUSZU]. W przypadku rezygnacji z uczestnictwa w turnusie osoby niepełnosprawnej lub w przypadku stwierdzenia w wyniku kontroli rażących uchybień w zakresie realizacji turnusu zobowiązuję się do zwrotu [PROCENT]% środków, które przekazało [NAZWA INSTYTUCJI] na dofinansowanie uczestnictwa tej osoby i jej opiekuna, w terminie do [LICZBA] dni od dnia zakończenia tego turnusu - na konto [NAZWA INSTYTUCJI].

Środki przyznane osobie niepełnosprawnej i jej opiekunowi** proszę przekazać na rachunek bankowy: Nazwa banku: [NAZWA BANKU] oddział [NAZWA ODDZIAŁU] nr [NUMER RACHUNKU]

[DATA] [NAZWA ORGANIZATORA] (pieczęć i czytelny podpis organizatora)

* [INFORMACJA DODATKOWA] ** Niepotrzebne skreślić.

Dokument 'Wniosek o dofinansowanie turnusu rehabilitacyjnego' jest niezbędny do ubiegania się o wsparcie na turnus rehabilitacyjny dla osoby niepełnosprawnej. Formularz zawiera wszystkie niezbędne informacje dotyczące uczestnika, organizatora turnusu oraz kosztów, a także zobowiązania finansowe w przypadku rezygnacji.