Formularz informacji o pomocy de minimis

[NAZWA DOKUMENTU]

Stosuje się do pomocy de minimis udzielanej na warunkach określonych w rozporządzeniu Komisji (UE) [NUMER] z dnia [DATA] r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis [DODATKOWE INFORMACJE] (Dz. Urz. UE [SYGNATURA]).

A. Informacje dotyczące podmiotu, któremu ma być udzielona pomoc de minimis      A1. Informacje dotyczące wnioskodawcy                                         niebędącego podmiotem, któremu ma być                                         udzielona pomoc de minimis [OPCJONALNIE]

1) Identyfikator podatkowy [NIP] podmiotu                     1a) Identyfikator podatkowy [NIP] wnioskodawcy [OPCJONALNIE]

2) [IMIĘ] i [NAZWISKO] albo [NAZWA] podmiotu                 2a) [IMIĘ] i [NAZWISKO] albo [NAZWA] wnioskodawcy [OPCJONALNIE]

3) [ADRES] miejsca zamieszkania albo [ADRES] siedziby    podmiotu                        3a) [ADRES] miejsca zamieszkania albo [ADRES] siedziby                                            wnioskodawcy [OPCJONALNIE]

4) Identyfikator [NUMER/MIEJSCOWOŚĆ] [OPCJONALNIE]

5) [FORMA PRAWNA] [OPCJONALNIE]

6) [WIELKOŚĆ] [OPCJONALNIE]

7) [KLASA DZIAŁALNOŚCI] [OPCJONALNIE]

8) [DATA UTWORZENIA] [OPCJONALNIE]

9) Powiązania z innymi [FIRMA] [OPCJONALNIE]    Czy pomiędzy podmiotem a innymi [FIRMA] istnieją powiązania polegające na tym, że:   a) jeden [FIRMA] posiada większość praw głosu akcjonariuszy lub wspólników             tak    nie      drugiego [FIRMA]?   b) jeden [FIRMA] ma prawo wyznaczyć lub odwołać większość członków organu           tak    nie      zarządzającego lub nadzorczego innego [FIRMA]?   c) jeden [FIRMA] ma prawo wywierać dominujący wpływ na innego                    tak    nie      [FIRMA] zgodnie z umową zawartą z tym [FIRMA] lub zgodnie z jego      [DOKUMENTAMI ZAŁOŻYCIELSKIMI]?   d) jeden [FIRMA], który jest akcjonariuszem lub wspólnikiem innego                tak    nie      [FIRMA] lub jego członkiem, zgodnie z porozumieniem z innymi      akcjonariuszami, wspólnikami lub członkami tego [FIRMA], samodzielnie      kontroluje większość praw głosu u tego [FIRMA]?   e) [FIRMA] pozostaje w jakimkolwiek ze stosunków opisanych powyżej              tak    nie    poprzez jednego innego [FIRMA] lub kilku innych [FIRMA]?   W przypadku zaznaczenia przynajmniej jednej odpowiedzi twierdzącej należy podać:   a) [NIP] wszystkich powiązanych      z podmiotem [FIRMA]   b) łączną wartość pomocy de minimis udzielonej    w [OKRES] wszystkim powiązanym    z podmiotem [FIRMA]

10) Informacja o utworzeniu wnioskodawcy w wyniku podziału innego [FIRMA] lub połączenia z innym    [FIRMA], w tym przez przejęcie innego [FIRMA], lub przekształcenia [FIRMA] [OPCJONALNIE]    Czy podmiot w [OKRES]:   a) powstał wskutek połączenia się innych [FIRMA]?                      tak    nie   b) przejął innego [FIRMA]?                                 tak    nie   c) powstał w wyniku podziału innego [FIRMA]?                      tak    nie   d) powstał w wyniku przekształcenia [FIRMA]?                     tak    nie    W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej w lit. a lub b należy podać:   a) [NIP] wszystkich      połączonych lub przejętych [FIRMA]   b) łączną wartość pomocy de minimis udzielonej    w [OKRES] wszystkim połączonym    lub przejętym [FIRMA]    W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej w lit. c lub d należy podać:   a) [NIP] [FIRMA]      przed podziałem lub przekształceniem   b) łączną wartość pomocy de minimis udzielonej    w [OKRES] [FIRMA]    istniejącemu przed podziałem lub przekształceniem    w odniesieniu do działalności przejmowanej    przez podmiot   Jeśli nie jest możliwe ustalenie, jaka część pomocy de minimis uzyskanej przez [FIRMA] przed podziałem była   przeznaczona na działalność przejętą przez podmiot, należy podać:   – łączną wartość pomocy de minimis udzielonej   w [OKRES] [FIRMA] przed   podziałem   – [WARTOŚĆ KAPITAŁU] [FIRMA] przed podziałem   – [WARTOŚĆ KAPITAŁU] podmiotu na moment podziału

B. Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej podmiotu, któremu ma być udzielona pomoc   de minimis [OPCJONALNIE]

1) Czy podmiot spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia [POSTĘPOWANIE]          tak     nie    [SPRAWA]?

2) Czy podmiot będący [FIRMA] [INNY NIŻ MIKRO/MAŁY/ŚREDNI]      tak     nie   znajduje się w sytuacji gorszej   niż sytuacja kwalifikująca się do [OCENA KREDYTOWA]?        nie dotyczy

3) Czy w odniesieniu do [OKRES] poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem   o udzielenie pomocy de minimis:   a) podmiot odnotowuje rosnące [STRATY]?               tak   nie   b) [OBROTY] podmiotu maleją?                     tak   nie   c) zwiększeniu ulegają [ZAPASY] podmiotu lub           tak   nie    niewykorzystany [POTENCJAŁ] do świadczenia [USŁUGI]?   d) podmiot ma nadwyżki [PRODUKCJI]?                tak   nie [OPCJONALNIE]   e) zmniejsza się [PRZEPŁYW ŚRODKÓW FINANSOWYCH]?     tak   nie   f) zwiększa się [ZADŁUŻENIE] podmiotu?          tak   nie   g) rosną [KWOTY] odsetek od [ZOBOWIĄZAŃ] podmiotu?     tak   nie   h) [WARTOŚĆ] aktywów netto podmiotu zmniejsza się       tak   nie    lub jest [ZEROWA]?   i) zaistniały inne [OKOLICZNOŚCI] wskazujące na [TRUDNOŚCI]    tak   nie    w zakresie [PŁYNNOŚCI FINANSOWEJ]?   Jeśli tak, należy wskazać jakie:

C. Informacje dotyczące działalności [gospodarczej] prowadzonej przez podmiot,    któremu ma być udzielona pomoc de minimis [OPCJONALNIE]Czy podmiot, któremu ma być udzielona pomoc de minimis, prowadzi działalność:1) w [SEKTORZE] [PRODUKCJI] [PRODUKTÓW RYBOŁÓWSTWA I AKWAKULTURY]?     tak     nie2) w [DZIEDZINIE] [PRODUKCJI] [PRODUKTÓW ROLNYCH] wymienionych       tak     nie   w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej?3) w [DZIEDZINIE] [PRZETWARZANIA] i [WPROWADZANIA] do [OBROTU] [PRODUKTÓW ROLNYCH]    tak     nie   wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej?4) w [DZIEDZINIE] [PRZETWARZANIA] i [WPROWADZANIA] do [OBROTU] [PRODUKTÓW RYBOŁÓWSTWA]    tak     nie   i [AKWAKULTURY]?5) Czy wnioskowana pomoc de minimis będzie przeznaczona na działalność wskazaną    tak     nie   w pkt 1–4?6) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej w pkt 1 lub 2: czy zapewniona jest   tak     nie   [ROZDZIALNOŚĆ RACHUNKOWA] uniemożliwiająca [PRZENIESIENIE] [KORZYŚCI]      nie dotyczy   wynikających z uzyskanej pomocy de minimis   (w jaki sposób)?

D. Informacje dotyczące pomocy otrzymanej w odniesieniu do tych samych [KOSZTÓW],   na pokrycie których ma być przeznaczona wnioskowana pomoc de minimis [OPCJONALNIE]1) Czy wnioskowana pomoc de minimis zostanie przeznaczona na pokrycie dających się         tak nie   zidentyfikować [KOSZTÓW]?2) Jeśli tak, to czy na pokrycie tych samych [KOSZTÓW], o których mowa powyżej,           tak nie   podmiot otrzymał pomoc inną niż pomoc de minimis?3) Jeśli tak, należy wypełnić poniższą [TABELĘ] w odniesieniu do ww. pomocy innej niż de minimis   oraz pomocy de minimis na te same [KOSZTY].                 [Przeznaczenie]                   [pomocy]                                6  [Wartość] otrzymanej pomocy                             [brutto]                             5b                             [nominalna]                             5a                [Forma pomocy]                             4  [Podstawa prawna] udzielenia pomocy                        [szczegółowe]                         [informacje]                        3b                        [podstawowe]                         [informacje]