Karta oceny świadczeniobiorcy w zakresie codziennej aktywności
- Prawo
medyczne
- Kategoria
karta
- Instrukcja
Należy rozpocząć od wpisania nazwy dokumentu, czyli "Karta oceny świadczeniobiorcy w zakresie codziennej aktywności". W polu "TREŚĆ DODATKOWA" należy wpisać wszelkie dodatkowe informacje dotyczące np. celu oceny, jednostki przeprowadzającej ocenę, czy okresu, którego dotyczy ocena. Następnie należy uzupełnić imię i nazwisko świadczeniobiorcy. W polu "DANE ADRESOWE" należy wpisać adres zamieszkania świadczeniobiorcy. W polu "DANE IDENTYFIKACYJNE" należy podać dane identyfikujące świadczeniobiorcę, takie jak data urodzenia, numer PESEL lub inny identyfikator. W tabeli należy wymienić czynności, które podlegają ocenie, a następnie w kolumnie "Wynik" wpisać wynik dla każdej czynności. Po wypełnieniu tabeli należy określić wynik kwalifikacji, podsumowujący ocenę. Pod tabelą oraz w wyznaczonych miejscach należy umieścić podpisy osób przeprowadzających ocenę oraz datę. W polu "INFORMACJE DODATKOWE" należy wpisać wszelkie istotne uwagi, obserwacje, lub dodatkowe informacje dotyczące oceny. Na końcu dokumentu, w polu "PRZYPISY/LEGENDY" należy umieścić legendę opisującą skalę oceny lub wyjaśnienia dotyczące poszczególnych czynności.
- Dane
czynność 1, czynność 10, czynność 2, czynność 3, czynność 4, czynność 5, czynność 6, czynność 7, czynność 8, czynność 9, dane adresowe, dane identyfikacyjne, data, imię, informacje dodatkowe, nazwa dokumentu, nazwisko, podpis, przypisy/legendy, treść dodatkowa, wynik, wynik końcowy
Karta oceny świadczeniobiorcy w zakresie codziennej aktywności to dokument zbierający informacje o wykonywanych czynnościach oraz ich wynikach. Podczas wypełniania formularza należy uwzględnić imię, nazwisko, dane adresowe i identyfikacyjne ocenianego. W szczegółowej tabeli zarejestrowane są poszczególne czynności oraz osiągnięte wyniki. Końcowy wynik kwalifikacji znajduje się na końcu dokumentu.
[NAZWA DOKUMENTU]
[TREŚĆ DODATKOWA]
Imię i nazwisko: [IMIĘ] [NAZWISKO]
[DANE ADRESOWE]
[DANE IDENTYFIKACYJNE]
Lp. | Czynność | Wynik
---|---|---
1 | [CZYNNOŚĆ 1] | [WYNIK]
2 | [CZYNNOŚĆ 2] | [WYNIK]
3 | [CZYNNOŚĆ 3] | [WYNIK]
4 | [CZYNNOŚĆ 4] | [WYNIK]
5 | [CZYNNOŚĆ 5] | [WYNIK]
6 | [CZYNNOŚĆ 6] | [WYNIK]
7 | [CZYNNOŚĆ 7] | [WYNIK]
8 | [CZYNNOŚĆ 8] | [WYNIK]
9 | [CZYNNOŚĆ 9] | [WYNIK]
10 | [CZYNNOŚĆ 10] | [WYNIK]
Wynik kwalifikacji: [WYNIK KOŃCOWY]
[PODPIS]
[PODPIS]
[DATA], [PODPIS], [PODPIS]
[INFORMACJE DODATKOWE]
[PODPIS]
[PODPIS]
[PODPIS]
[PODPIS]
[PODPIS]
[DATA], [PODPIS], [PODPIS]
[PRZYPISY/LEGENDY]
Dokument 'Karta oceny świadczeniobiorcy w zakresie codziennej aktywności' zawiera kompleksową ocenę aktywności wykonywanej przez świadczeniobiorcę. Pozwala to na określenie zdolności do samodzielnej codziennej działalności. Jego wypełnienie umożliwia uzyskanie klarownego obrazu sytuacji osoby podlegającej ocenie.