Formularz zgłoszenia wód balastowych

[NAZWA DOKUMENTU]

Załącznik do [PRZEPIS PRAWNY] (poz. ………….)

Wzór

[OPIS DOKUMENTU - WERSJA PL]

[OPIS DOKUMENTU - WERSJA EN]

Data przekazania (DD/MM/RRRR): [DATA] Godzina przekazania (24:00 GST): [GODZINA] Formularz zmieniony Tak:…. Nie: ….+

(Date of submission (DD/MM/YYYY) Time of Submission (24:00 GST) Amended form Yes/No+)

1. INFORMACJE O STATKU 2. INFORMACJE O PODRÓŻY 3. INFORMACJE O OPERACJACH BALASTOWYCH NA STATKU I POJEMNOŚCI BALASTOWEJ

(Vessel information) (Voyage information) (Ballast Water usage and capacity)

Nazwa Statku: [NAZWA STATKU]

(Vessel Name)

Numer IMO: [NUMER IMO]

(IMO Number)

Armator: [ARMATOR]

(Owner)

Typ: [TYP STATKU]

(Type)

GT: [GT]

(GT)

Rok budowy (DD/MM/RRRR): [DATA]

(Date of construction (DD/MM/YYYY))

Bandera: [BANDERA]

(Flag)

Port przybycia: [PORT PRZYBYCIA]

(Arrival Port)

Data przybycia (DD/MM/RRRR): [DATA]

(Date of Arrival) (DD/MM/YYYY)

Agent: [AGENT]

(Agent)

Ostatni port: [OSTATNI PORT] Państwo: [PAŃSTWO]

(Last Port Country)

Następny port: [NASTĘPNY PORT] Państwo: [PAŃSTWO]

(Next Port Country)

Następny port (2): [NASTĘPNY PORT 2] Państwo: [PAŃSTWO]

(Next Port (2) Country)

Następny port (3): [NASTĘPNY PORT 3] Państwo: [PAŃSTWO]

(Next Port (3) Country)

Całkowita ilość wód balastowych na statku:

(Total Ballast Water on Board)

Pojemność: Jednostka miary: Liczba zbiorników i ładowni pod balastem:

(Volume) (Unit) (No. of Tanks and Holds in Ballast)

m3

Całkowita pojemność zbiorników balastowych:

(Total Ballast Water Capacity)

Pojemność: Jednostka miary: Liczba zbiorników i ładowni balastowych:

(Volume) (Unit) (Total No. of Ballast Tanks and Holds on Ship)

m3

+ Właściwą odpowiedź należy zaznaczyć za pomocą znaku X.

(The correct answer should be indicated with an X)

4. POSTĘPOWANIE Z WODAMI BALASTOWYMI

(BALLAST WATER MANAGEMENT)

Liczba zbiorników balastowych, z których zostanie usunięta woda balastowa: [LICZBA ZBIORNIKÓW]

(Total No. of Ballast Water Tanks to be discharged)

Spośród zbiorników, z których zostanie usunięta woda balastowa: w ilu dokonano wymiany wód balastowych: [LICZBA] – ile poddano obróbce za pośrednictwem systemu obróbki wód balastowych: [LICZBA]

(Of tanks to be discharged, how many: underwent exchange: - were treated using a Ballast Water Management System)

Proszę podać informacje na temat systemu obróbki wód balastowych na statku, jeśli został użyty (producent, model): [INFORMACJE O SYSTEMIE]

(Please specify Ballast Water Management System used, if any (Manufacturer, Model))

Jeżeli wody balastowe nie zostały poddane obróbce, proszę wskazać powód: [POWÓD BRAKU OBRÓBKI]

(If no Ballast Water Management conducted, state reason why not)

Czy na statku znajduje się zatwierdzony plan postępowania z wodami balastowymi? TAK:.… NIE:.…+ Czy plan został wdrożony? TAK:…. NIE:…. +

(Approved Ballast Water Management plan on board? YES/ NO + Management plan implemented? YES/ NO+)

Czy na statku znajduje się książka zapisów balastowych? TAK: …. NIE: ….+

(Ballast water record book on board? YES/ NO+)

Czy na statku znajduje się Międzynarodowy Certyfikat Postępowania z Wodami Balastowymi? TAK:…. NIE:….+

(Does ship carry an International Ballast Water Management Certificate: YES/ NO +)

Data wydania (DD/MM/RRRR): [DATA] Data wygaśnięcia (DD/MM/RRRR): [DATA]

(Date of issue (DD/MM/YYYY) Expiry Date (DD/MM/YYYY))

Organ wydający: [ORGAN WYDAJĄCY] Miejsce wydania: [MIEJSCE WYDANIA]

(Authority that issued Certificate Place of issue)

Data, od kiedy statek zobowiązany jest stosować prawidło D-2 Międzynarodowej konwencji o kontroli i postępowaniu ze statkowymi wodami balastowymi i osadami, [DATA], sporządzonej w Londynie dnia [DATA] (Dz. U. z [DATA] poz. [NUMER POZYCJI]) (DD/MM/RRRR): [DATA]

(Date Required to meet Regulation D-2 of the International Convention for the Control and Management of Ships' Ballast Water and Sediments, 2004, adopted in London on the 13 February 2004 (Dz. U. z 2020 r. poz. 1800) (DD/MM/YYYY))

+ Właściwą odpowiedz należy zaznaczyć za pomocą znaku X.

(The correct answer should be indicated with an X)

5. HISTORIA WÓD BALASTOWYCH (WB): [INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA - PL]

(BALLAST WATER (BW) HISTORY: [INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA - EN])

[TABELA - NAGŁÓWEK]

[WIERSZE TABELI - POWTARZALNE]

Kody zbiorników wód balastowych: [OPIS KODÓW - PL]

Metody: [OPIS METOD - PL]

(Ballast Water Tank Codes: [OPIS KODÓW - EN].

Methods: [OPIS METOD - EN])

* KOLUMNY OZNACZONE SYMBOLEM (*) NALEŻY WYPEŁNIĆ JEDYNIE W PRZYPADKU WYMIANY WB.

(Complete columns with (*) only if exchange was conducted)

6. IMIĘ i NAZWISKO oraz STANOWISKO ODPOWIEDZIALNEGO CZŁONKA ZAŁOGI:

[IMIĘ I NAZWISKO] [STANOWISKO]

(RESPONSIBLE OFFICER'S NAME AND TITLE)