Podanie o udzielenie prawa ochronnego na znak towarowy

Nr zgłoszenia [SYGNATURA]

Miejsce na pieczątkę zgłaszającego

Data zgłoszenia [OKRES]

(wypełnia Urząd Patentowy RP)

URZĄD PATENTOWYRZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Nasz znak: [SYGNATURA](numer korespondencji wychodzącej Zgłaszającego)

00-950 WARSZAWAal. Niepodległości 188/192skr. poczt. 203

PODANIE(zaznacz właściwe pole „X”)

o udzielenie prawa ochronnego na znak towarowy (indywidualny)o udzielenie prawa ochronnego na wspólny znak towarowy (art. 136, art.138)*o udzielenie prawa ochronnego na znak towarowy gwarancyjny (art. 1362, art. 138)*o udzielenie wspólnego prawa ochronnego na znak towarowy (art. 122, art. 138)*

1. Zgłaszający

Więcej niż jedenzgłaszającyZaznacz „X” jeżeli w zgłoszeniuwystępuje więcej niż jeden zgłaszającyi wypełnij załącznik do podania: Wykazzgłaszających.

Zgłaszającym może być: osobafizyczna lub osoba prawna, organadministracji rządowej albo państwowajednostka organizacyjna nie posiadającąosobowości prawnej, działającaw imieniu Skarbu Państwa.

[FIRMA][FIRMA]Adres/siedziba Zgłaszającego [ADRES][ADRES][ADRES]Telefon [TELEFON]Email [ADRES]numer identyfikacyjny REGON[REGON](jeżeli zgłaszający go posiada)numer KRS [KRS] (jeżeli zgłaszający goposiada)

2. Pełnomocnik(wypełnić jeżeli dotyczy)

Pełnomocnikiem stronyw postępowaniu przed UrzędemPatentowym może być: rzecznikpatentowy, radca prawny, adwokat lubosoba świadcząca usługi transgranicznew rozumieniu ustawy o rzecznikachpatentowych. Pełnomocnikiem osobyfizycznej może być równieżwspółuprawniony, a także rodzice,małżonek, rodzeństwo lub zstępni stronyoraz osoby pozostające ze stroną wstosunku przysposobienia.

Imię [IMIĘ]Nazwisko [NAZWISKO]Nazwa kancelarii [FIRMA] [FIRMA]*) wypełnić jeżeli dotyczy [FIRMA][ADRES]Rzecznik patentowyAdwokatzaznacz właściwe pole „X”Radca prawnyInnyUlica, nr budynku, nr lokalu [ADRES]Miejscowość [ADRES]Poczta [ADRES]Kod pocztowy [ADRES]Kraj [ADRES]Telefon [TELEFON]Email [ADRES]

3. Znak towarowy [ZNAK TOWAROWY]

Każdy znak towarowy należy zgłosićoddzielnie.Za jeden znak uważa się oznaczenieobejmujące jedno zestawienie kolorów.Fotografia lub odbitka nie może byćmniejsza niż 8 cm x8cm i większa niż10 cm x 10 cm; może być wykonanadowolną techniką umożliwiającą ichreprodukcję.

Jeżeli przedstawienie znaku w podaniubyłoby utrudnione ze względu napotrzebę zobrazowania jego szczegółów,znak może zostać przedstawiony naodrębnym arkuszu (format A4).UWAGA: W przypadku ubiegania sięo ochronę znaku towarowegobarwnego zamieszczona fotografialub odbitka musi być przedstawionaw kolorze.

3a) Rodzaj znaku(zaznacz właściwe pole „X”)

Słowny KolorSłowno-graficzny DźwiękowyGraficzny RuchomyPrzestrzenny MultimedialnyPozycyjny HolograficznyZnak stanowiący deseń Inny

4. Kolorystyka znaku zaznacz czarno-biały(wypełnić jeżeli dotyczy) pole „X” barwny

5. Opis znaku [OPIS ZNAKU]

Opis znaku musi być zgodny z jegoreprezentacją i jest wskazany wprzypadku znaków: pozycyjnych, znakówstanowiących deseń, kolorów, znakówruchomych oraz innych.

W przypadku znaków barwnych należypodać wykaz kolorów (w razie potrzebyz określeniem ich szczegółowychparametrów odcieni – zalecana paletaRGB) wskazując, których elementówznaku dotyczą te kolory.

6. Wykaz towarów i/lub usług Nr klasy [KLASA] Towary i/lub usługi [WYKAZ TOWARÓW/USŁUG]według klasyfikacji nicejskiej(jeżeli wykaz zawiera powyżej 15wyrazów należy wypełnić go naodrębnym arkuszu – załącznik dopodania: Wykaz towarów i/lub usług)

Opłata za zgłoszenie znaku towarowegow jednej klasie towarowej wynosi 450 zł.Opłata za każdą następną klasę towarowąwynosi dodatkowo 120 zł.

7. Oświadczenie o korzystaniu Kraj [KRAJ] Data [OKRES] Numer pierwszeństwa [NUMER]z pierwszeństwakonwencyjnego(z wcześniejszego zgłoszenia)(wypełnić jeżeli dotyczy)

Opłata od oświadczenia wynosi 100 zł zakażde pierwszeństwo.

8. Oświadczenie o korzystaniu Miejsce i kraj wystawy [MIEJSCE] Data wystawienia [OKRES] Nazwa wystawy [NAZWA]z pierwszeństwa z wystawymiędzynarodowej oficjalnejlub oficjalnie uznanej(wypełnić jeżeli dotyczy)

Opłata od oświadczenia wynosi 100 zł zakażde pierwszeństwo.

9. Adres do korespondencjiAdresat [ADRESAT]

Jeżeli adres do korespondencji jest innyniż w 1 pkt. podania lub jeżeli jest kilkuzgłaszających i nie działają przezwspólnego pełnomocnika, należyuzupełnić adres do korespondencji.

Ulica, nr budynku, nr [ADRES]lokaluMiejscowość [MIEJSCOWOŚĆ]Poczta [POCZTA]Kod pocztowy [KOD POCZTOWY]Kraj [KRAJ]

10. Dodatkowy adres dokorespondencji(wypełnić, jeżeli dotyczy)Adresat [ADRESAT]

Od wniosku za przekazywaniekorespondencji na dodatkowy adresnależy wnieść opłatę w wysokości 300 złza każdy dodatkowy adres.

Ulica, nr budynku, nr [ADRES]lokaluMiejscowość [MIEJSCOWOŚĆ]Poczta [POCZTA]Kod pocztowy [KOD POCZTOWY]Kraj [KRAJ]

11. Inne oświadczenia lub [OŚWIADCZENIA/WNIOSKI]wnioski

12. OświadczenieZaznacz „X” jeżeli wyrażasz zgodę. W przypadku wniesienia sprzeciwu wobec przedmiotowegozgłoszenia, wyrażam zgodę na udostępnienie moich danychosobowych wnoszącemu sprzeciw.

13. Spis załączonych [LISTA ZAŁĄCZNIKÓW]dokumentów(zaznacz właściwe pole „X”)

[MIEJSCOWOŚĆ] [OKRES] [IMIĘ] [NAZWISKO]Miejscowość Data Podpis/podpisy zgłaszającego/zgłaszającychlub pełnomocnika ze wskazaniem imienia i nazwiska

POUCZENIE[TREŚĆ POUCZENIA - Zgodna z obowiązującymi przepisami]

Klauzula informacyjna:[TREŚĆ KLAUZULI INFORMACYJNEJ - Zgodna z obowiązującymi przepisami]