Wyciąg z orzeczenia ugody sądowej w sprawie zobowiązań alimentacyjnych

WYCIĄG Z ORZECZENIA/UGODY SĄDOWEJ W SPRAWIE ZOBOWIĄZAŃ ALIMENTACYJNYCH

[OBJĘTEGO(-EJ)/NIEOBJĘTEGO(-EJ) POSTĘPOWANIEM W SPRAWIE UZNANIA I STWIERDZENIA WYKONALNOŚCI]

(art. [NUMER ARTYKUŁU] rozporządzenia Rady (WE) nr 4/2009 z dnia 18 grudnia 2008 r. w sprawie jurysdykcji, prawa właściwego, uznawania i wykonywania orzeczeń oraz współpracy w zakresie zobowiązań alimentacyjnych ([NUMER ARTYKUŁU]))

UWAGA

Wydawane przez sąd pochodzenia

Wydawane jeśli orzeczenie lub ugoda sądowa są wykonalne w państwie członkowskim pochodzenia

Proszę wskazać informacje wskazane w orzeczeniu lub ugodzie sądowej lub które [podano do wiadomości/są znane] sądu pochodzenia

1. Rodzaj dokumentu:

[X] orzeczenie [ ] ugoda sądowa

Data i numer referencyjny: [SYGNATURA]

[Orzeczenie/ugoda sądowa jest uznawane i wykonalne w innym państwie członkowskim bez możliwości sprzeciwienia się jego uznaniu oraz bez potrzeby stwierdzenia wykonalności (art. 17 i 48 rozporządzenia (WE) nr 4/2009).]

2. Sąd pochodzenia

2.1. Nazwa: [FIRMA]

2.2. Adres:

2.2.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa: [ADRES]

2.2.2. Miejscowość i kod pocztowy: [ADRES]

2.2.3. Państwo członkowskie

[PAŃSTWO]

2.3. Telefon/faks/adres poczty elektronicznej: [TELEFON]

3. Powód (powodowie) (*) (**)

[POWTÓRZONA SEKCJA DLA OSÓB A, B i C (lub więcej)]

3.1. Osoba A

3.1.1. Nazwisko i imię (imiona): [IMIĘ] [NAZWISKO]

3.1.2. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: [DATA] [MIEJSCE URODZENIA]

3.1.3. Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego: [NUMER]

3.1.4. Adres:

3.1.4.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa: [ADRES]

3.1.4.2. Miejscowość i kod pocztowy: [ADRES]

3.1.4.3. Państwo: [PAŃSTWO]

3.1.5. Osoba ta

3.1.5.1. uzyskała pomoc prawną

[ ] tak [ ] nie

3.1.5.2. została zwolniona z kosztów i wydatków:

[ ] tak [ ] nie

3.1.5.3. uczestniczyła w bezpłatnym postępowaniu przed organem administracyjnym wymienionym w załączniku X do rozporządzenia (WE) nr 4/2009:

[ ] tak [ ] nie

4. Pozwany (pozwani) (*) (**)

[POWTÓRZONA SEKCJA DLA OSÓB A, B i C (lub więcej - analogicznie jak dla Powoda)]

5. Treść orzeczenia/ugody sądowej

5.1. Waluta:

[WALUTA]

5.2. Alimenty (*)

[POWTÓRZONA SEKCJA DLA ALIMENTÓW A, B i C (lub więcej)]

5.2.1. Alimenty A:

5.2.1.1. Alimenty są płatne

przez [IMIĘ] [NAZWISKO]

na rzecz [IMIĘ] [NAZWISKO]

Osoba, której przysługuje roszczenie alimentacyjne:

[IMIĘ] [NAZWISKO]

5.2.1.2. Kwota płatna jednorazowo

w odpowiednim przypadku, okres, za który należna jest dana kwota:

[OKRES]

((dd/mm/rrrr) do (dd/mm/rrrr) lub wydarzenia)

termin płatności: [DATA]

Kwota: [KWOTA]

5.2.1.3. Kwota płatna w ratach

Termin płatności Kwota [DATA] [KWOTA]

5.2.1.4. [ ] Kwota wpłacana okresowo

[ ] raz na tydzień

[ ] raz na miesiąc

[ ] inne (określić okres): [OKRES]

Kwota: [KWOTA]

Od dnia: [DATA]

dzień/termin płatności: [DATA]

w odpowiednim przypadku, do (DATA lub wydarzenia): [DATA/WYDARZENIE]

Jeżeli kwota alimentów podlega indeksacji, proszę wskazać sposób jej obliczania: [SPOSÓB OBLICZANIA INDEKSACJI]

Indeksacja stosowana od dnia: [DATA]

5.2.1.5. Kwota należna za poprzednie okresy

Okres, za który należy przekazać dane: [OKRES]

Kwota: [KWOTA]

Warunki płatności: [WARUNKI PŁATNOŚCI]

5.2.1.6. Odsetki (jeśli tak wskazano w orzeczeniu/ugodzie sądowej)

Jeżeli od kwoty alimentów naliczane są odsetki, proszę wskazać ich wysokość: [WYSOKOŚĆ ODSETEK]

Odsetki należne od dnia: [DATA]

5.2.1.7. Świadczenia rzeczowe (proszę wskazać): [ŚWIADCZENIA RZECZOWE]

5.2.1.8. Inne formy płatności (proszę wskazać): [INNE FORMY PŁATNOŚCI]

5.3. Koszty i wydatki

W orzeczeniu/ugodzie sądowej przewidziano, że

[IMIĘ] [NAZWISKO]

zobowiązany(-a) jest wpłacić kwotę w wysokości [KWOTA]

na rzecz [IMIĘ] [NAZWISKO]

W przypadku dołączenia dodatkowych arkuszy, proszę wskazać ich liczbę: [LICZBA ARKUSZY]

Sporządzono w: [MIEJSCOWOŚĆ] dnia [DATA] Podpis lub pieczęć sądu pochodzenia: [PODPIS/PIECZĘĆ]

(*) Jeśli strony nie zostały w orzeczeniu lub ugodzie sądowej określone jako powód ani pozwany, należy wskazać dowolną stronę jako powoda lub pozwanego.

(**) Jeżeli orzeczenie lub ugoda sądowa dotyczy więcej niż trzech powodów lub trzech pozwanych, należy dołączyć dodatkowy arkusz.

(*) Jeżeli orzeczenie lub ugoda sądowa dotyczy więcej niż trzech wierzytelności alimentacyjnych, należy dołączyć dodatkowy arkusz.