Wyciąg ze Świadectwa Homologacji Montażu Dodatkowej Instalacji R115

Prawo

technologie

Kategoria

zaświadczenie

Instrukcja

Na początku należy wstawić pieczęć instalatora w wyznaczonym miejscu. W nagłówku należy wpisać imię i nazwisko oraz stanowisko osoby upoważnionej przez instalatora do podpisywania wyciągów. Następnie należy uzupełnić dane pojazdu: markę, typ, wariant (jeśli występuje), wersję (jeśli występuje), kategorię pojazdu, numer VIN, rok produkcji oraz numer rejestracyjny (jeśli pojazd jest zarejestrowany). W kolejnym kroku należy wpisać sygnaturę świadectwa homologacji typu ONZ wydanego na podstawie Regulaminu ONZ nr 115. Podać numer i datę świadectwa homologacji montażu dodatkowej instalacji R115. W tabeli należy wymienić wszystkie homologowane elementy instalacji, podając ich opis oraz numer świadectwa homologacji według Regulaminu ONZ nr 67 lub 110. Należy wpisać numer protokołu z badania odbiorczego zbiornika oraz decyzję Dyrektora Transportowego Dozoru Technicznego zezwalającą na eksploatację tego zbiornika. Następnie należy nadać numer porządkowy wyciągu, składający się z numeru nadanego przez instalatora i roku sporządzenia wyciągu, oddzielonych ukośnikiem. Na końcu należy podać dane instalatora: imię, nazwisko, miejscowość i datę. Osoba upoważniona przez instalatora do podpisywania wyciągów powinna złożyć swój podpis. W sekcji dotyczącej rodzaju paliwa LPG/CNG/LNG należy skreślić niepotrzebne opcje.

Dane

data, data sporządzenia, decyzja dyrektora tdt, imię, kategoria, marka, miejscowość, nazwisko, nr_rej, numer, numer protokołu, opis, rok, stanowisko, sygnatura, typ, vin, wariant, wersja

Wyciąg ze świadectwa homologacji montażu dodatkowej instalacji R115 to oficjalny dokument potwierdzający zgodność dodatkowej instalacji z wymaganiami regulaminu ONZ nr 115. Dokument zawiera szczegółowe informacje dotyczące pojazdu, jego wyposażenia oraz numeru VIN. Dodatkowo opisuje elementy instalacji objęte homologacją typu oraz wymagane badania techniczne zbiornika. Wyciąg jest ważny i niezbędny podczas eksploatacji pojazdu z instalacją gazową.

Wyciąg ze świadectwa homologacji montażu dodatkowej instalacji R115

WZÓR

 

 

 

pieczęć instalatora

 

WYCIĄG ZE ŚWIADECTWA HOMOLOGACJI MONTAŻU

DODATKOWEJ INSTALACJI R115

Niżej podpisany [IMIĘ] [NAZWISKO] zaświadcza, że pojazd:

(imię i nazwisko oraz stanowisko osoby upoważnionej przez instalatora do podpisywaniawyciągów)

0.1. marka: [MARKA]

0.2. typ, wariant, wersja pojazdu1): [TYP][WARIANT][WERSJA]

0.4. kategoria pojazdu: [KATEGORIA]

0.5. numer VIN pojazdu: [VIN]

0.6. rok produkcji pojazdu: [ROK]

0.7. numer rejestracyjny pojazdu2): [NR_REJ]

wyposażony w dodatkową instalację R115 LPG/CNG/LNG3), nr świadectwa homologacji typuONZ wydanego na podstawie Regulaminu ONZ nr 115:

[SYGNATURA]

zamontowaną zgodnie z udzielonym świadectwem homologacji montażu dodatkowej instalacjiR115, numer: [NUMER], z dnia [DATA]:

a) posiada następujące elementy instalacji objęte oddzielnymi świadectwami homologacjitypu, wyszczególnione w załączniku nr 9 do rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia31 grudnia 2002 r. w sprawie warunków technicznych pojazdów oraz zakresu ich niezbędnegowyposażenia (Dz. U. z 2016 r. poz. 2022, z późn. zm.):

 Lp.   Opis elementu                        Nr świadectwa homologacji według:    (wszystkie homologowane elementy instalacji)    Regulaminu ONZ nr 67                                             Regulaminu ONZ nr 110

1 [OPIS] [SYGNATURA]

2 [OPIS] [SYGNATURA]

…

b) jest wyposażony w zbiornik, do którego dołączono protokół nr [NUMER] z badaniaodbiorczego wraz z decyzją Dyrektora Transportowego Dozoru Technicznego zezwalającą naeksploatację tego zbiornika.

Numer porządkowy wyciągu: [NUMER]4)

Dane instalatora

 

[IMIĘ] [NAZWISKO]                          [MIEJSCOWOŚĆ] [DATA](poświadczenie osoby upoważnionej przez      (miejscowość, data)  instalatora do podpisywania wyciągów)

 

 

____________1)   W przypadku wariantu i wersji – o ile występują.2)   O ile jest zarejestrowany.3)   Niepotrzebne skreślić.4)   Numer porządkowy wyciągu składa się z dwóch sekcji rozdzielonych znakiem „/”: w sekcji pierwszej kolejny    numer porządkowy nadawany przez instalatora, w sekcji drugiej rok sporządzenia danego wyciągu.

Wyciąg ze świadectwa homologacji montażu dodatkowej instalacji R115 potwierdza zgodność dodatkowej instalacji w pojeździe z regulaminem ONZ nr 115. Dokument zawiera kluczowe informacje dotyczące pojazdu oraz homologowanych elementów instalacji. Zapewnia kompleksową dokumentację niezbędną do legalnej eksploatacji pojazdu z instalacją gazową.