Wniosek o wydanie krwi do pilnego przetoczenia

Prawo: medyczne
Kategoria: upoważnienie
Instrukcja: Należy rozpocząć od uzupełnienia nazwy dokumentu, czyli "Wniosek o wydanie krwi do pilnego przetoczenia". W polu "Treść dodatkowa" można dodać informacje takie jak numer załącznika, jeśli dotyczy. Pole "Wzór" należy uzupełnić zgodnie z obowiązującym wzorem dokumentu w danej placówce. Tytuł dokumentu powtarza nazwę dokumentu: "Wniosek o wydanie krwi do pilnego przetoczenia". W polu "Nazwa placówki/dane pracowni" należy wpisać pełną nazwę placówki lub dane pracowni wydającej krew. W polu "Data i godzina przyjęcia zlecenia" należy wpisać dokładną datę i godzinę przyjęcia zlecenia na wydanie krwi. W polu "Tytuł sekcji" można doprecyzować rodzaj wydania, np. "Wydanie pilne". W polu "Zleceniodawca" należy wpisać imię i nazwisko osoby zlecającej wydanie krwi. W polu "Data i godzina wydania" należy wpisać dokładną datę i godzinę wydania krwi. W sekcji "Dane pacjenta" należy uzupełnić nazwisko, imię, numer PESEL oraz datę urodzenia pacjenta. W przypadku pacjenta NN (nieznanego z nazwiska) należy podać fenotyp, numer księgi głównej lub niepowtarzalny numer identyfikacyjny oraz płeć. Należy określić grupę krwi pacjenta. W polu "Przeciwciała odpornościowe" należy wpisać informacje o ewentualnych przeciwciałach odpornościowych pacjenta. W polu "Uwagi/zalecenia" można dodać wszelkie istotne uwagi lub zalecenia dotyczące przetoczenia. W sekcji "Dawcy" należy podać numer donacji, grupę krwi oraz fenotyp dla każdego dawcy, którego krew ma być przetoczona. W polu "Oznaczenie i podpis osoby upoważnionej do wydania krwi" należy wpisać imię i nazwisko oraz podpis osoby upoważnionej do wydania krwi. Należy zapoznać się z treścią uwag i przypisów oznaczonych gwiazdkami i postępować zgodnie z zawartymi w nich instrukcjami.
Dane: fenotyp, firma, grupa krwi, grupa krwi pacjenta, imię, nazwa dokumentu, nazwisko, nr donacji, okres, pesel, przeciwciała odpornościowe, płeć, sygnatura, treść dodatkowa, treść przypisu, treść uwagi, tytuł dokumentu, uwagi/zalecenia, wzór

Wniosek o wydanie krwi do pilnego przetoczenia jest dokumentem zawierającym niezbędne informacje dotyczące pacjenta oraz dane dotyczące przetoczenia krwi. Dokument ten wymaga podania danych zleceniodawcy, pacjenta oraz informacji dotyczących dawców krwi. Wniosek ten jest kluczowy w procesie przetaczania krwi i ma na celu zapewnienie bezpieczeństwa oraz skuteczności zabiegu.

[NAZWA DOKUMENTU]

[TREŚĆ DODATKOWA - np. Załącznik nr ...]

[WZÓR]

[TYTUŁ DOKUMENTU]

[Nazwa placówki/dane pracowni]: [FIRMA] Data i godzina przyjęcia zlecenia: [OKRES]

[Tytuł sekcji - np. Wydanie ...]

Zleceniodawca: [IMIĘ] [NAZWISKO]

Data i godzina wydania: [OKRES]

Dane pacjenta

Nazwisko: [NAZWISKO] Numer PESEL:* [PESEL]

Imię: [IMIĘ] Data urodzenia: [OKRES]

Grupa krwi pacjenta**: Jeżeli pacjent NN:

Fenotyp: numer księgi głównej: [SYGNATURA]

lub niepowtarzalny numer identyfikacyjny (ID): [SYGNATURA]

Przeciwciała odpornościowe:

Płeć***: MĘŻCZYZNA KOBIETA

Uwagi/zalecenia:

Podpisy lekarza/pielęgniarki/położnej

Dawcy: odpowiedzialnych za przetoczenie

Nr donacji: [SYGNATURA] grupa krwi: [SYGNATURA] fenotyp: [SYGNATURA]

Oznaczenie**** i podpis osoby upoważnionej do wydania krwi: [IMIĘ] [NAZWISKO]

UWAGA:

[TREŚĆ UWAGI]

* [TREŚĆ PRZYPISU]

** [TREŚĆ PRZYPISU]

*** [TREŚĆ PRZYPISU]

**** [TREŚĆ PRZYPISU]

Wniosek o wydanie krwi do pilnego przetoczenia zawiera kluczowe informacje dotyczące pacjenta, dawców krwi oraz zleceniodawcy. Dokument ten stanowi niezbędny etap w procesie przygotowywania przetoczenia krwi, zapewniając kompleksową dokumentację niezbędną do realizacji procedury.