Protokół wyjaśnień powypadkowych

Prawo: praca
Kategoria: protokół
Instrukcja: Należy rozpocząć od uzupełnienia nazwy firmy w miejscu oznaczonym [FIRMA]. Następnie należy wpisać adres firmy w miejsce [ADRES]. W sekcji dotyczącej zespołu powypadkowego należy podać imiona i nazwiska przewodniczącego oraz dwóch członków zespołu. W przypadku trzeciego członka należy dodatkowo wskazać, przez jaką firmę został powołany. Należy uzupełnić datę i adres, w którym miał miejsce wypadek. W miejscu [IMIĘ] [NAZWISKO] należy wpisać imię i nazwisko osoby składającej wyjaśnienia (świadka lub poszkodowanego). W kolejnym wierszu należy podać stanowisko i miejsce zatrudnienia świadka/poszkodowanego, ponownie wpisując nazwę firmy. Należy uzupełnić datę i miejsce urodzenia osoby składającej wyjaśnienia. W miejscu [ADRES] należy wpisać adres zamieszkania osoby składającej wyjaśnienia. Następnie należy podać numer dokumentu tożsamości świadka/poszkodowanego. W sekcji "Stosunek do stron" należy określić stosunek świadka/poszkodowanego do poszkodowanego w wypadku, podając jego imię i nazwisko. Należy również określić stosunek świadka/poszkodowanego do pracodawcy, podając nazwę firmy. Ponownie należy wpisać datę wypadku oraz imię i nazwisko poszkodowanego. W głównej części protokołu, pod nagłówkiem "wyjaśnia:", należy wpisać treść wyjaśnień złożonych przez świadka/poszkodowanego. W podsumowaniu należy uzupełnić datę wydania rozporządzenia Rady Ministrów w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy oraz jego numer. Na końcu protokołu należy zebrać podpisy wszystkich członków zespołu powypadkowego oraz podpis osoby składającej wyjaśnienia (świadka lub poszkodowanego).
Dane: adres, data, firma, imię, nazwisko, numer_dokumentu, numer_rozporządzenia

Protokół wyjaśnień powypadkowych to dokument, który zawiera szczegółowe informacje dotyczące wypadku przy pracy. Zawiera wyjaśnienia świadka lub poszkodowanego oraz stanowiska przewodniczącego oraz członków zespołu powypadkowego. Dokument ma na celu ustalenie okoliczności i przyczyn wypadku oraz jest podstawą prawną dla dalszych działań. Pełne dane personalne oraz informacje o przedsiębiorstwie są uwzględnione w protokole.

Wyjaśnienia (świadka lub poszkodowanego) w postępowaniu powypadkowym

[FIRMA]

[ADRES]

Zespół powypadkowy w składzie:

1. Przewodniczący [IMIĘ] [NAZWISKO]

2. Członek [IMIĘ] [NAZWISKO]

3. Członek [IMIĘ] [NAZWISKO] powołany przez [FIRMA] do zbadania wypadku przy pracy,

który miał miejsce w dniu [DATA] w [ADRES], wysłuchał

poszkodowanego/świadka [IMIĘ] [NAZWISKO]

stanowisko i miejsce zatrudnienia [FIRMA]

data i miejsce urodzenia [DATA], [ADRES]

zam. [ADRES] legitymującego się dokumentem tożsamości [NUMER_DOKUMENTU]

Stosunek do stron –

Do poszkodowanego [IMIĘ] [NAZWISKO]

Do pracodawcy [FIRMA]

W celu wyjaśnienia okoliczności i przyczyn wypadku, jakiemu w dniu [DATA] uległ

[IMIĘ] [NAZWISKO] wyjaśnia:

Oświadczam, że wyjaśniłem(-am) wszystko, co jest mi wiadome w powyższej sprawie i

po odczytaniu protokołu potwierdzam go własnoręcznym podpisem.

Podstawa prawna: rozporządzenie Rady Ministrów z [DATA] r. w sprawie ustalania

okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy ([NUMER_ROZPORZĄDZENIA]).

[IMIĘ] [NAZWISKO]

[IMIĘ] [NAZWISKO] [IMIĘ] [NAZWISKO]

podpisy członków zespołu podpis świadka / poszkodowanego

Protokół wyjaśnień powypadkowych jest istotnym dokumentem zawierającym kluczowe informacje dotyczące wypadku przy pracy. Ustala on szczegóły zdarzenia oraz stanowiska osób zaangażowanych. Podpisanie protokołu potwierdzane jest własnoręcznymi podpisami. Dokument ten stanowi istotny materiał dowodowy w przypadku ewentualnych sporów lub postępowań prawnych.