Zaświadczenie o zachowaniu prawa do świadczeń w razie choroby lub macierzyństwa
- Prawo
medyczne
- Kategoria
zaświadczenie
- Instrukcja
Należy wypełnić nazwę dokumentu, czyli "Zaświadczenie o zachowaniu prawa do świadczeń w razie choroby lub macierzyństwa". W treści dodatkowej można umieścić informacje o rozporządzeniu, na podstawie którego wystawiane jest zaświadczenie. W sekcji informacji dla wypełniającego należy wpisać instrukcje wypełniania, jeśli są dostępne. W punkcie 1 należy zaznaczyć odpowiedni status osoby. Następnie należy podać nazwisko, imię, datę urodzenia, poprzednie imiona i nazwiska osoby, której dotyczy zaświadczenie. Należy wpisać adres w państwie właściwym oraz adres w państwie docelowym. W polu osobisty numer identyfikacyjny należy wpisać numer identyfikacyjny osoby, której dotyczy zaświadczenie. W punkcie 2 należy zaznaczyć rodzaj świadczeń, do których osoba jest uprawniona oraz kraj, do którego się udaje. Należy zaznaczyć cel pobytu w państwie docelowym. Jeśli cel pobytu to leczenie, należy podać nazwę i adres placówki, w której będzie odbywało się leczenie. W punkcie 3 należy podać datę od kiedy do kiedy zaświadczenie jest ważne. W punkcie 4 należy zaznaczyć status orzeczenia lekarza. Jeśli status orzeczenia to skierowanie, należy podać datę skierowania oraz nazwę placówki. W punkcie 5 należy podać nazwę, numer identyfikacyjny i adres instytucji właściwej. Należy również umieścić pieczęć instytucji, datę wystawienia zaświadczenia oraz podpis osoby upoważnionej. W pouczeniu dla zainteresowanego należy wpisać informację, gdzie należy złożyć dokument. W uwagach można umieścić objaśnienia poszczególnych pól.
- Dane
adres instytucji, adres placówki, adres w państwie docelowym, adres w państwie właściwym, cel 1, cel 2, cel 3, data, data do, data od, data skierowania, data wystawienia, imię, informacje dla wypełniającego, kraj, nazwa dokumentu, nazwa instytucji, nazwa placówki, nazwa placówki skierowania, nazwisko, numer, numer identyfikacyjny instytucji, pieczęć, podpis, poprzednie imię, poprzednie nazwisko, pouczenie dla zainteresowanego, rodzaj świadczeń 1, rodzaj świadczeń 2, status orzeczenia 1, status orzeczenia 2, status orzeczenia 3, status orzeczenia 4, status osoby 1, status osoby 2, status osoby 3, status osoby 4, status osoby 5, status osoby 6, status osoby 7, status osoby 8, treść dodatkowa, uwagi
Zaświadczenie o zachowaniu prawa do świadczeń w razie choroby lub macierzyństwa to dokument poświadczający uprawnienia do świadczeń zdrowotnych. Formularz ten zawiera istotne dane osobowe i informacje dotyczące rodzaju świadczeń oraz instytucji właściwej. Pełne wypełnienie dokumentu jest kluczowe dla zachowania prawa do świadczeń medycznych.
[NAZWA DOKUMENTU]
[TREŚĆ DODATKOWA - np. informacje o rozporządzeniu]
[INFORMACJE DLA WYPEŁNIAJĄCEGO - np. instrukcje wypełniania]
1. □ [STATUS OSOBY 1] □ [STATUS OSOBY 2]
□ [STATUS OSOBY 3] □ [STATUS OSOBY 4]
□ [STATUS OSOBY 5] □ [STATUS OSOBY 6]
□ [STATUS OSOBY 7] □ [STATUS OSOBY 8]
1.1 Nazwisko(-a):
[NAZWISKO]
1.2 Imię (imiona): Data urodzenia:
[IMIĘ] [DATA]
1.3 Poprzednie imiona i nazwiska: [IMIĘ] [NAZWISKO]
1.4 Adres w państwie właściwym:
[ADRES]
1.5 Adres w państwie docelowym:
[ADRES]
[ADRES]
1.6 Osobisty numer identyfikacyjny: [NUMER]
2. Osoba wymieniona powyżej jest uprawniona do zachowania prawa do świadczeń:
□ [RODZAJ ŚWIADCZEŃ 1] □ [RODZAJ ŚWIADCZEŃ 2]
w [KRAJ], do którego się udaje
2.1 □ [CEL 1]
2.2 □ [CEL 2] w ( )
[NAZWA PLACÓWKI]
[ADRES]
lub w innym zakładzie o podobnym charakterze, w przypadku niezbędnego ze względów medycznych przeniesienia w związku z tym leczeniem.
2.3 □ [CEL 3]
3. Świadczenia te można uzyskać, na podstawie niniejszego zaświadczenia,
od dnia [DATA] do dnia [DATA] włącznie.
4. Orzeczenie lekarza:
4.1 □ [STATUS ORZECZENIA 1]
4.2 □ [STATUS ORZECZENIA 2] w dniu [DATA] do ( ) [NAZWA PLACÓWKI]
4.3 □ [STATUS ORZECZENIA 3]
4.4 □ [STATUS ORZECZENIA 4]
5. Instytucja właściwa
5.1 Nazwa instytucji: [NAZWA INSTYTUCJI]
5.2 Numer identyfikacyjny instytucji: [NUMER]
5.3 Adres: [ADRES]
[ADRES]
5.4 Pieczęć 5.5 Data: [DATA]
5.6 Podpis:
[PODPIS]
[POUCZENIE DLA ZAINTERESOWANEGO - np. gdzie złożyć dokument]
[UWAGI - np. objaśnienia poszczególnych pól]
Dokument potwierdza prawo osoby do skorzystania z określonych świadczeń zdrowotnych w określonym kraju w wyznaczonym zakładzie medycznym. Orzeczenie lekarza oraz informacje o instytucji właściwej są kluczowe dla uzyskania świadczeń zdrowotnych na podstawie tego zaświadczenia.