Wniosek o przyznanie świadczeń pieniężnych z tytułu macierzyństwa i niezdolności do pracy

Prawo: praca
Kategoria: formularz
Instrukcja: Na początku należy uzupełnić nazwę dokumentu, czyli "Wniosek o przyznanie świadczeń pieniężnych z tytułu macierzyństwa i niezdolności do pracy". Następnie należy dodać treść dodatkową, na przykład odpowiednie przepisy prawne. W sekcji dotyczącej instytucji miejsca zamieszkania lub pobytu należy wpisać nazwę instytucji, jej numer identyfikacyjny oraz adres. W punkcie 2 należy odwołać się do odpowiedniego formularza, podając jego numer i datę. W sekcji dotyczącej osoby ubiegającej się o świadczenia należy podać nazwisko, nazwisko rodowe (jeśli inne), imię, datę urodzenia, adres zamieszkania lub pobytu oraz osobisty numer identyfikacyjny. W punkcie 4 należy określić status świadczeń, podając daty rozpoczęcia i zakończenia oraz ewentualne powody, odwołując się do załączonych formularzy. W punkcie 5 należy określić, jakie świadczenia będą zapewniane oraz w jakim okresie. Punkt 6 wymaga uzupełnienia treści punktów 6.1, 6.2 (wraz z kwotami) oraz 6.3. W punkcie 7 należy wskazać rodzaje badań i ich sygnatury oraz datę planowanego badania. W ostatniej sekcji, dotyczącej instytucji właściwej, należy podać jej nazwę, numer identyfikacyjny, adres, pieczęć, datę i podpis. Na końcu należy dodać ewentualne uwagi.
Dane: adres, data, firma, imię, kwota, liczba, nazwa dokumentu, nazwisko, numer formularza, numer identyfikacyjny, okres, opcja 1, opcja 2, opcja 3, osoba, pieczęć, podpis, rodzaj badania 1, rodzaj badania 2, rodzaj badania 3, sposób wypełnienia, status osoby, status świadczeń 1, status świadczeń 2, status świadczeń 3, sygnatura, treść dodatkowa, treść punktu 6.1, treść punktu 6.2, treść punktu 6.3, uwagi - treść zależna od kontekstu dokumentu

Wniosek o przyznanie świadczeń pieniężnych z tytułu macierzyństwa i niezdolności do pracy jest formularzem składanym przez instytucję właściwą w celu uzyskania świadczeń pieniężnych. Formularz zawiera informacje o osobie ubiegającej się o wsparcie oraz o instytucji miejsca zamieszkania.

[NAZWA DOKUMENTU]

[TREŚĆ DODATKOWA, NP. PRZEPISY PRAWNE]

Instytucja właściwa wypełnia niniejszy formularz i przesyła go do instytucji miejsca zamieszkania lub pobytu. Instytucja właściwa powiadamia również [OSOBĘ] o tym, czy świadczenia pieniężne są wypłacane przez instytucję miejsca zamieszkania.

Niniejszy formularz należy wypełnić [SPOSÓB WYPEŁNIENIA], wpisując dane wyłącznie w miejscach wykropkowanych. Formularz składa się z [LICZBA] stron

1. Instytucja miejsca zamieszkania lub pobytu

1.1 Nazwa: [FIRMA]

1.2 Numer identyfikacyjny instytucji: [SYGNATURA]

1.3 Adres: [ADRES]

[ADRES]

2. Patrz: Wasz formularz [NUMER FORMULARZA] z dnia [OKRES]

3. [STATUS OSOBY]

3.1 Nazwisko(-a): Nazwisko(-a) rodowe (jeżeli inne):

[NAZWISKO] [NAZWISKO]

3.3 Imię (imiona): Data urodzenia:

[IMIĘ] [OKRES]

3.4 Adres w kraju zamieszkania lub pobytu: [ADRES]

[ADRES]

3.5 Osobisty numer identyfikacyjny:

[NUMER IDENTYFIKACYJNY]

4. Osoba wymieniona w punkcie 3

4.1 [STATUS ŚWIADCZEŃ 1]

od [OKRES] do [OKRES], z możliwością przedłużenia

4.2 [STATUS ŚWIADCZEŃ 2]

Powód: patrz: załączony formularz [NUMER FORMULARZA].

4.3 [STATUS ŚWIADCZEŃ 3]

Powód: patrz: załączony formularz [NUMER FORMULARZA].

5. Wymienione świadczenia będą zapewniane

5.1 [OPCJA 1]

5.2 [OPCJA 2]

5.3 [OPCJA 3]

od [OKRES] do [OKRES]

6.1 [TREŚĆ PUNKTU 6.1]

6.2 [TREŚĆ PUNKTU 6.2]

[KWOTA]

6.3 [TREŚĆ PUNKTU 6.3]

7. Prosimy o jak najszybsze poinformowanie nas o wyniku

7.1 [RODZAJ BADANIA 1]: [SYGNATURA]

7.2 [RODZAJ BADANIA 2]: [SYGNATURA]

7.3 [RODZAJ BADANIA 3], które ma być przeprowadzone w dniu [OKRES]

8. Instytucja właściwa

8.1 Nazwa: [FIRMA]

8.2 Numer identyfikacyjny instytucji: [SYGNATURA]

8.3 Adres: [ADRES]

[ADRES]

8.4 Pieczęć 8.5 Data: [OKRES]

8.6 Podpis:

[PODPIS]

UWAGI

[UWAGI - TREŚĆ ZALEŻNA OD KONTEKSTU DOKUMENTU]

Formularz wymaga uzupełnienia danych personalnych i adresowych, informacji dotyczących świadczeń oraz terminu ich realizacji. Wniosek powinien zostać złożony i podpisany jak najszybciej, aby przyspieszyć procedurę. Instytucja właściwa dokonuje oceny i podejmuje decyzję w sprawie przyznania świadczeń.