Zestawienie poniesionych wydatków

Prawo

medyczne

Kategoria

zestawienie

Instrukcja

Należy rozpocząć od uzupełnienia nazwy organizacji w odpowiednim miejscu na górze dokumentu. Następnie należy wpisać tytuł dokumentu, którym jest "Zestawienie poniesionych wydatków". W polu "Podstawa prawna" należy podać podstawę prawną, na której opiera się tworzenie zestawienia. Należy pamiętać, że dla każdej osoby, która otrzymała świadczenia, trzeba wypełnić oddzielny formularz. Wszystkie dane należy wpisywać literami drukowanymi w wykropkowanych miejscach. Należy uzupełnić liczbę stron formularza. W punkcie 1 należy wpisać numer lub sygnaturę dokumentu, dodatkowe informacje, okres roku budżetowego. W punkcie 2 należy wpisać dane instytucji, która jest adresatem formularza: nazwę, numer identyfikacyjny oraz adres. W punkcie 3 należy uzupełnić dane osoby, która otrzymała świadczenia: nazwisko, nazwisko rodowe (jeśli inne), imię (imiona), datę urodzenia, osobisty numer identyfikacyjny nadany przez instytucję właściwą oraz instytucję wierzycielską. Należy zaznaczyć odpowiedni kwadrat, określający status ubezpieczenia osoby. W punkcie 4 należy określić dokument, na podstawie którego osoba otrzymała świadczenia, podając jego numer, datę ważności oraz inne istotne informacje. W punkcie 5 należy szczegółowo wyszczególnić poniesione wydatki, podając rodzaj świadczeń, daty, kwoty oraz ewentualne przyczyny. W punkcie 6 należy wpisać dane instytucji wierzycielskiej: nazwę, numer identyfikacyjny, adres. Należy również umieścić pieczęć instytucji, datę oraz podpis osoby upoważnionej wraz z imieniem i nazwiskiem. W punkcie 7 można wpisać dodatkowe informacje, jeśli są potrzebne. W sekcji "Uwagi" można dodać wypunktowane uwagi.

Dane

adres, data, dodatkowe informacje, dokument 1, dokument 2, dokument 3, firma, identyfikator, imię, inne świadczenia, kwota, liczba, nazwisko, nip/identyfikator, numer/sygnatura dokumentu, okres, organizacja, podstawa prawna, przyczyna 1, przyczyna 2, przyczyna 3, rodzaj świadczeń, rodzaj świadczeń 1, rodzaj świadczeń 2, rodzaj świadczeń 3, rodzaj świadczeń 4, rodzaj świadczeń 5, status 1, status 2, status 3, status 4, status 5, sygnatura, tytuł dokumentu, uwagi

Zestawienie poniesionych wydatków jest formularzem do dokumentowania świadczeń otrzymanych przez konkretne osoby. Należy wypełnić go zgodnie z instrukcjami, wypełniając dane osobowe oraz informacje dotyczące świadczeń i wydatków. Formularz zawiera pola na dokładne informacje dotyczące świadczeń oraz wydatków poniesionych w określonym okresie czasu.

[ORGANIZACJA]

 

[TYTUŁ DOKUMENTU]

[PODSTAWA PRAWNA]

 

Należy wypełnić oddzielny formularz dla każdej osoby, która otrzymała świadczenia.

 

Niniejszy formularz należy wypełnić literami drukowanymi, wpisując dane wyłącznie w miejscach wykropkowanych.Formularz składa się z [LICZBA] stron.

 

1. [NUMER/SYGNATURA DOKUMENTU]: [SYGNATURA] [DODATKOWE INFORMACJE] roku budżetowego [OKRES]

 

2. Instytucja właściwa, która jest adresatem formularza

2.1 Nazwa: [FIRMA]

2.2 Numer identyfikacyjny instytucji: [NIP/IDENTYFIKATOR]

2.3 Adres: [ADRES]

 

3. Osoba, która otrzymała świadczenia

3.1 Nazwisko(-a): [NAZWISKO]

3.2 Nazwisko(-a) rodowe (jeżeli inne): [NAZWISKO]

3.3 Imię (imiona): Data urodzenia:

      [IMIĘ] [DATA]

 

3.4 Osobisty numer identyfikacyjny:

    (a) nadany przez instytucję właściwą    [IDENTYFIKATOR]    (b) nadany przez instytucję wierzycielską    [IDENTYFIKATOR]

3.5 Osoba ubezpieczona jest

    □ [STATUS 1]    □ [STATUS 2]    □ [STATUS 3]    □ [STATUS 4]    □ [STATUS 5]

 

4. Wyżej wymieniona osoba otrzymała świadczenia    na podstawie następującego dokumentu:

4.1 □ [DOKUMENT 1] numer: [SYGNATURA] Data ważności: [DATA]    □ [DOKUMENT 2] numer: [SYGNATURA]    z dnia: [DATA] ważnego od [DATA] do [DATA]    □ [DOKUMENT 3]: [SYGNATURA] z dnia [DATA] ważnego od [DATA] do [DATA]

4.2 Wyżej wymieniona osoba    [DODATKOWE INFORMACJE] w dniu [DATA]

 

5. Wydatki poniesione Kwota

5.1 Na [RODZAJ ŚWIADCZEŃ 1] udzielone od [DATA] do:[DATA] [KWOTA]    w wyniku ( )                                □ [PRZYCZYNA 1] □ [PRZYCZYNA 2]                                            □ [PRZYCZYNA 3]

5.2 [RODZAJ ŚWIADCZEŃ 2] [KWOTA] [KWOTA]

5.3 [RODZAJ ŚWIADCZEŃ 3] [KWOTA] [KWOTA]

5.4 [RODZAJ ŚWIADCZEŃ 4] [KWOTA] [KWOTA]

5.5 [RODZAJ ŚWIADCZEŃ 5] od [DATA] do [DATA] [KWOTA]                                  od [DATA] do [DATA] [KWOTA]

5.6 Inne świadczenia [KWOTA] [KWOTA]                              [KWOTA] [KWOTA]

5.7 [RODZAJ ŚWIADCZEŃ] ogółem [KWOTA]

5.8 [RODZAJ ŚWIADCZEŃ] [KWOTA]    [KWOTA] [KWOTA]

5.9 Na [RODZAJ ŚWIADCZEŃ] zapewnione od [DATA] do [DATA] [KWOTA]

5.10 Wydatki ogółem    [KWOTA]

 

6. Instytucja wierzycielska

6.1 Nazwa: [FIRMA]

6.2 Numer identyfikacyjny instytucji: [NIP/IDENTYFIKATOR]

6.3 Adres: [ADRES]

6.4 Pieczęć 6.5 Data: [DATA]                                                            6.6 Podpis:                                                                        [IMIĘ] [NAZWISKO]

 

7. [INFORMACJE DODATKOWE]

 

UWAGI

 

[UWAGI - WYPUNKTOWANE]

Formularz zawiera szczegółowe informacje o otrzymanych świadczeniach oraz poniesionych wydatkach, umożliwiając przejrzyste zarejestrowanie wszystkich istotnych informacji. Zestawienie poniesionych wydatków to ważne narzędzie do monitorowania przeprowadzonych transakcji i sprawozdawczości finansowej.