Zeznanie świadka

Prawo

praca

Kategoria

zeznanie

Instrukcja

Należy wypełnić szablon zeznania świadka, wpisując wymagane informacje w odpowiednie pola. Na początku należy wpisać sygnaturę dokumentu oraz datę jego sporządzenia. Następnie należy podać jednostkę ZUS oraz jej adres. W treści zeznania należy wpisać imię i nazwisko oraz datę urodzenia osoby, której sprawa dotyczy. Poniżej należy wpisać swoje imię i nazwisko, datę urodzenia, adres zamieszkania, numer PESEL, nazwę firmy, w której się pracuje, stanowisko, informację o byciu emerytem lub rencistą wraz z numerem świadczenia (jeśli dotyczy) oraz relację ze świadczącym zeznanie. Należy określić, czy osoba, której dotyczy zeznanie, była zatrudniona, podając nazwę firmy, adres i okres zatrudnienia. Należy określić rodzaj pracy (stała, sezonowa, dorywcza) i w przypadku pracy sezonowej lub dorywczej podać, ile miesięcy w roku, tygodni w miesiącu i dni w tygodniu trwało zatrudnienie. Należy wskazać, czy praca była wykonywana w pełnym czy niepełnym wymiarze czasu, a w przypadku niepełnego wymiaru czasu pracy podać liczbę godzin zatrudnienia. Należy zaznaczyć, czy osoba, której dotyczy zeznanie, była ubezpieczona z tytułu tej pracy. Należy wskazać, czy osoba, której dotyczy zeznanie, posiadała inne źródło utrzymania. Należy uzasadnić, skąd znane są okoliczności objęte zeznaniem, a jeśli świadek pracował razem z osobą, której dotyczy zeznanie, należy podać okresy i dowody własnego zatrudnienia. Należy wyjaśnić, dlaczego osoba, której dotyczy zeznanie, nie może przedłożyć zaświadczenia o zatrudnieniu. Na końcu zeznania należy złożyć podpis, podać datę i uzyskać potwierdzenie pracownika ZUS oraz potwierdzenie własnoręczności podpisu w uprawnionej instytucji.

Dane

adres, data, data urodzenia, firma, imię, instytucja upoważniona, jednostka zus, nazwisko, numer świadczenia, okres, pesel, relacja, stanowisko, sygnatura, uzasadnienie

Dokument 'Zeznanie świadka' służy do udokumentowania zeznań świadka w sprawach emerytalno-rentowych. W zeznaniu świadek podaje informacje na temat swojego zatrudnienia oraz innych istotnych okoliczności, mających znaczenie dla sprawy. Zawiera także oświadczenie świadka dotyczące swojej odpowiedzialności karnej zgodnie z przepisami prawa.

[SYGNATURA]                                                                                                                                 [DATA]

[JEDNOSTKA ZUS]

[ADRES]

ZEZNANIE ŚWIADKA

w sprawie emerytalno-rentowej [IMIĘ] [NAZWISKO] ur. [DATA]

Ja niżej podpisany(a) [IMIĘ] [NAZWISKO] ur. [DATA]

zam. [ADRES] legitymujący(a) się dowodem osobistym

Nr [PESEL] zatrudniony(a) w [FIRMA]

w charakterze [STANOWISKO] emeryt – rencista* [NUMER ŚWIADCZENIA]

w stosunku do zainteresowanego – obcy – powinowaty – krewny* [RELACJA]

świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego, oświadczam co następuje:

[IMIĘ] [NAZWISKO] wówczas zamieszkały(a)

w [ADRES] był(a) zatrudniony(a) (wykonywał pracę) w:

1) [FIRMA] i [ADRES]

   w okresie od [DATA] do [DATA]

   w charakterze (rodzaj pracy, zajmowane stanowisko) [STANOWISKO]

2) Praca była stała – sezonowa – dorywcza*. W przypadku pracy sezonowej lub dorywczej należy podać ile miesięcy w roku – tygodni w miesiącu – dni w tygodniu trwało zatrudnienie [OKRES]

3) Praca była wykonywana w pełnym – niepełnym* wymiarze czasu. W przypadku niepełnego wymiaru czasu pracy należy podać – ile godzin trwało zatrudnienie [OKRES]

4) Czy z tytułu tej pracy zainteresowany był ubezpieczony: tak – nie – nie jest mi wiadome*

5) Czy zainteresowany w okresie objętym zeznaniem posiadał inne źródło utrzymania (np. zakład rzemieśliczy, gospodarstwo rolne):   tak – nie – nie jest mi wiadome*

6) Okoliczności objęte zeznaniem są mi znane, ponieważ:   [UZASADNIENIE]   Jeżeli Pan(i) pracował(a) razem z zainteresowanym, należy podać w jakich okresach i jakie dowody posiada na okoliczność własnego zatrudnienia [OKRES]

Ponadto jest mi wiadomo, że [IMIĘ] [NAZWISKO] nie może przedłożyćzaświadczenia o zatrudnieniu z zakładu pracy – od pracodawcy* (oryginalnych dokumentów, zaświadczenia właściwego organu), ponieważ [UZASADNIENIE]

Nie mogę określić powodów, dla których zainteresowany nie może przedłożyć zaświadczenia zakładu pracy o zatrudnieniu*.

.....................................                                          .....................................[PODPIS I PIECZĄTKA PRACOWNIKA ZUS]   [DATA]           [PODPIS ŚWIADKA]             [DATA]

                                                                                     .....................................                                                                                    [PODPIS I PIECZĄTKA     [DATA]                                                                                    POTWIERDZAJĄCEGO]

UWAGA:

Własnoręczność podpisu świadka może potwierdzić [INSTYTUCJA UPOWAŻNIONA].

* niepotrzebne skreślić

Zeznanie świadka zawiera istotne informacje dotyczące zatrudnienia świadka, okoliczności pracy oraz braku możliwości dostarczenia zaświadczenia o zatrudnieniu. Dokument ten stanowi ważne źródło informacji dla organów ścigania i orzekających w sprawach emerytalno-rentowych.