Potwierdzenie kalibracji blokady alkoholowej

Prawo: administracyjne
Kategoria: potwierdzenie
Instrukcja: Należy wydrukować szablon na papierze z zabezpieczeniem w postaci kolorowej grafiki lub znaku wodnego, odpowiadającym znakowi producenta urządzenia lub jego upoważnionego przedstawiciela. W miejscu [FIRMA] należy wpisać nazwę firmy kalibrującej blokadę alkoholową. W miejscu [IMIĘ] i [NAZWISKO] należy wpisać imię i nazwisko właściciela pojazdu. W miejscu [DATA] po prawej stronie należy wpisać datę wystawienia dokumentu. W polach oznaczonych [INFORMACJA] należy kolejno wpisać: nazwę producenta urządzenia, typ urządzenia, adres firmy kalibrującej, numer seryjny urządzenia, datę ważności kalibracji od dnia wystawienia, numer VIN albo numer nadwozia, podwozia lub ramy pojazdu. W miejscu [ADRES] pod danymi właściciela pojazdu należy wpisać adres firmy kalibrującej. W miejscu [STANOWISKO] należy wpisać stanowisko osoby wystawiającej dokument. W miejscu [DATA] po lewej stronie należy wpisać datę kalibracji. W miejscu [SYGNATURA] należy wpisać sygnaturę aktu prawnego, czyli Dz.U. z roku publikacji, numer pozycji, ewentualnie kolejny numer aktu zmieniającego. W miejscu [IMIĘ] i [NAZWISKO] po lewej stronie należy wpisać imię i nazwisko osoby kalibrującej urządzenie. W miejscu [PODPIS] osoba kalibrująca powinna złożyć swój podpis. W miejscu [ADRES] pod podpisem należy wpisać adres osoby kalibrującej, jeśli różni się od adresu firmy. Należy skreślić "nie spełnia wymagań", jeśli przyrząd spełnia wymagania, lub "spełnia wymagania", jeśli przyrząd nie spełnia wymagań.
Dane: adres, data, firma, imię, informacja, nazwisko, podpis, stanowisko, sygnatura

Potwierdzenie kalibracji blokady alkoholowej to dokument wystawiany przez właściciela pojazdu w celu potwierdzenia zgodności przyrządu z wymaganiami określonymi w rozporządzeniu Ministra w sprawie blokady alkoholowej. Dokument zawiera informacje dotyczące producenta urządzenia, typu urządzenia, numeru seryjnego, daty ważności kalibracji, numeru VIN lub numeru nadwozia pojazdu oraz ocenę spełnienia wymagań określonych przepisami.

Dokument potwierdzający kalibrację blokady alkoholowej¹⁾

([FIRMA])

Właściciel pojazdu ([IMIĘ] [NAZWISKO]) [DATA]

Producenturządzenia

[INFORMACJA] Typ urządzenia[INFORMACJA]

Numer seryjnyurządzenia

([ADRES])

Data ważnościkalibracji od dniawystawienia

[INFORMACJA] Numer VIN albo[INFORMACJA] numer nadwozia,[INFORMACJA] podwozia lub ramy pojazdu

Przyrząd spełnia wymagania/nie spełnia wymagań²⁾ § 1 rozporządzenia Ministra [STANOWISKO]z dnia [DATA] r. w sprawie wymagań funkcjonalnych i wymogówtechnicznych blokady alkoholowej oraz wzoru dokumentu potwierdzającego kalibrację blokadyalkoholowej ([SYGNATURA])

[DATA] [IMIĘ] [NAZWISKO] [PODPIS]([ADRES])

__________________________

¹⁾ Dokument powinien być sporządzony na papierze z zabezpieczeniem w postaci kolorowej grafiki lub znaku wodnego, odpowiadającym znakowi producenta urządzenia lub jego upoważnionego przedstawiciela.

²⁾ Niepotrzebne skreślić.

Dokument potwierdzający kalibrację blokady alkoholowej zawiera istotne informacje o zgodności przyrządu z przepisami dotyczącymi blokady alkoholowej. Sporządzany na papierze z zabezpieczeniem graficznym, stanowi ważne potwierdzenie dla właściciela pojazdu.