Zaświadczenie dotyczące sumowania okresów ubezpieczenia zatrudnienia lub zamieszkania
- Prawo
praca
- Kategoria
zaświadczenie
- Instrukcja
Dokument należy zatytułować "Zaświadczenie dotyczące sumowania okresów ubezpieczenia zatrudnienia lub zamieszkania". W części dodatkowej można umieścić informacje o regulacjach prawnych, na podstawie których wystawiane jest zaświadczenie. W części A, punkt 1, należy wpisać nazwę, numer identyfikacyjny oraz adres instytucji, do której adresowany jest formularz. W punkcie 2 należy podać dane osoby ubezpieczonej: nazwisko, imię, datę urodzenia, poprzednie imiona i nazwiska oraz osobisty numer identyfikacyjny. Następnie należy zaznaczyć status zatrudnienia i podać nazwę oraz adres pracodawcy lub prowadzonej działalności. Można również dodać informacje o poprzednich pracodawcach. W punkcie 3 należy podać datę rozpoczęcia okresu ubezpieczenia oraz zaznaczyć rodzaje świadczeń, do których osoba ubezpieczona jest uprawniona. W punkcie 4 należy wpisać nazwę, numer identyfikacyjny oraz adres instytucji właściwej, a także umieścić pieczęć, datę i podpis osoby upoważnionej. W części B, punkt 5, należy zaznaczyć, czy osoba ubezpieczona była ubezpieczona na wypadek wskazanego zdarzenia od podanej daty. W punkcie 6 należy wymienić okresy ubezpieczenia lub zatrudnienia uprawniające do świadczeń, podając daty rozpoczęcia i zakończenia oraz przyczynę. W punkcie 7 należy wymienić okresy zamieszkania, podając daty rozpoczęcia i zakończenia oraz przyczynę. W powtarzalnych blokach 6 i 7 należy dodać kolejne okresy, jeśli jest to konieczne.
- Dane
adres, data, dodatkowe informacje, firma, imię, kraj, nazwa, nazwa pracodawcy/działalności, nazwisko, numer, pieczęć, podpis, przyczyna, przypadek ubezpieczenia, rodzaj świadczenia 1, rodzaj świadczenia 2, rodzaj świadczenia 3, status zatrudnienia 1, status zatrudnienia 2
Dokument zawiera zaświadczenie dotyczące sumowania okresów ubezpieczenia zatrudnienia lub zamieszkania. Formularz składa się z dwóch części: A oraz B. W części A znajdują się informacje dotyczące instytucji, osoby ubezpieczonej, okresów ubezpieczenia oraz instytucji właściwej. Część B obejmuje szczegółowe dane dotyczące osoby wskazanej w punkcie 2, okresów ubezpieczenia lub zatrudnienia oraz okresów zamieszkania.
[NAZWA DOKUMENTU]
[TREŚĆ DODATKOWA - np. informacje o regulacjach prawnych]
Część A
1. Instytucja, do której adresowany jest formularz
1.1 Nazwa: [NAZWA]
1.2 Numer identyfikacyjny instytucji: [NUMER]
1.3 Adres: [ADRES]
2. Osoba ubezpieczona
2.1 Nazwisko(-a): [NAZWISKO]
2.2 Imię (imiona): [IMIĘ] Data urodzenia: [DATA]
2.3 Poprzednie imiona i nazwiska: [IMIĘ] [NAZWISKO]
2.4 Osobisty numer identyfikacyjny: [NUMER]
2.5 Od dnia wymienionego w punkcie 3.1 osoba ubezpieczona pracowała jako:
□ [STATUS ZATRUDNIENIA 1]
□ [STATUS ZATRUDNIENIA 2] w [KRAJ]
2.6 □ [NAZWA PRACODAWCY/DZIAŁALNOŚCI]
[FIRMA]
Adres: [ADRES]
2.7 □ Poprzedni pracodawcy: □ Poprzednio prowadzone działalności:
[FIRMA] [ADRES]
[FIRMA]
3. W celu rozpatrzenia wniosku złożonego przez wymienioną powyżej osobę ubezpieczoną, proszę wskazać przebyte przez tę osobę okresy ubezpieczenia, zatrudnienia lub zamieszkania
3.1 od dnia: [DATA]
3.2 na mocy ustawodawstwa Waszego państwa, uprawniające do świadczeń z tytułu:
□ [RODZAJ ŚWIADCZENIA 1]
□ [RODZAJ ŚWIADCZENIA 2]
□ [RODZAJ ŚWIADCZENIA 3]
4. Instytucja właściwa
4.1 Nazwa: [NAZWA]
4.2 Numer identyfikacyjny instytucji: [NUMER]
4.3 Adres: [ADRES]
4.4 Pieczęć 4.5 Data: [DATA]
4.6 Podpis: [PODPIS]
Część B
5. Osoba wskazana w punkcie 2
5.1 □ była ubezpieczona na wypadek [PRZYPADEK UBEZPIECZENIA] od daty podanej w punkcie 3.1
5.2 □ przebyła od dnia [DATA]
6. następujące okresy ubezpieczenia lub zatrudnienia uprawniające do następujących świadczeń:
[POWTARZALNY BLOK - od 6.1 do 6.10]
6.X od [DATA] do [DATA] z tytułu [PRZYCZYNA] □ [DODATKOWE INFORMACJE]
7. następujące okresy zamieszkania:
[POWTARZALNY BLOK - od 7.1 do 7.8]
7.X od [DATA] do [DATA] z tytułu [PRZYCZYNA] □ [DODATKOWE INFORMACJE]
Zaświadczenie dotyczące sumowania okresów ubezpieczenia zatrudnienia lub zamieszkania jest kompleksowym dokumentem zawierającym informacje o historii zatrudnienia lub zamieszkania osoby ubezpieczonej. Formularz zawiera szczegółowe dane dotyczące okresów przekładających się na uprawnienia do świadczeń oraz dotyczących instytucji odpowiedzialnych za rozpatrywanie wniosków.