Zaświadczenie o uprawnieniu do świadczeń rzeczowych w razie choroby i macierzyństwa
- Prawo
praca
- Kategoria
zaświadczenie
- Instrukcja
Na początku należy wpisać nazwę dokumentu, czyli "Zaświadczenie o uprawnieniu do świadczeń rzeczowych w razie choroby i macierzyństwa". W sekcji "TREŚĆ DODATKOWA" należy umieścić ewentualne dodatkowe informacje, na przykład informacje o komisji lekarskiej lub artykule ustawy, na podstawie którego wystawiane jest zaświadczenie. W punkcie 1.1 należy wpisać nazwę instytucji miejsca zamieszkania ubezpieczonego. W punkcie 1.2 należy podać numer identyfikacyjny instytucji. W punkcie 1.3 należy wpisać adres instytucji. W punkcie 1.4 należy wpisać numer formularza i okres, do którego się on odnosi. W punkcie 2.1 należy wpisać nazwisko osoby ubezpieczonej. W punkcie 2.2 należy wpisać imię i datę urodzenia osoby ubezpieczonej. W punkcie 2.3 należy wpisać poprzednie imiona i nazwiska osoby ubezpieczonej, jeśli takie istnieją. W punkcie 2.4 należy wpisać adres osoby ubezpieczonej w państwie zamieszkania. W punkcie 2.5 należy wpisać osobisty numer identyfikacyjny (PESEL) osoby ubezpieczonej. W punktach od 2.6 do 2.10 należy wpisać status zatrudnienia osoby ubezpieczonej. W punkcie 3.1 należy wpisać imię i datę urodzenia członka rodziny, jeśli dotyczy. W punkcie 3.2 należy wpisać poprzednie imiona i nazwiska członka rodziny, jeśli dotyczy. W punkcie 3.3 należy wpisać adres członka rodziny w państwie zamieszkania, jeśli dotyczy. W punkcie 3.4 należy wpisać osobisty numer identyfikacyjny (PESEL) członka rodziny, jeśli dotyczy. W punktach od 4.1 do 4.2 należy opisać uprawnienia, z jakich korzysta osoba ubezpieczona. W punkcie 4.2 należy również podać datę od kiedy obowiązują te uprawnienia. W punktach od 6.1 do 6.3 należy wpisać okres ważności uprawnień. W punkcie 7.1 należy wpisać nazwę instytucji właściwej ds. ubezpieczenia. W punkcie 7.2 należy podać numer identyfikacyjny tej instytucji. W punkcie 7.3 należy wpisać adres instytucji. W punkcie 7.4 należy umieścić pieczęć instytucji. W punkcie 7.5 należy wpisać datę wystawienia zaświadczenia. W punkcie 7.6 należy złożyć podpis i podać imię i nazwisko osoby podpisującej zaświadczenie. W punktach od 8.1 do 8.4 należy wpisać status rejestracji. W punkcie 9.1 należy wpisać dane osób, których dotyczy rejestracja: nazwisko, imię, poprzednie imiona i nazwiska, datę urodzenia i osobisty numer identyfikacyjny. W punkcie 10.1 należy wpisać nazwę instytucji miejsca zamieszkania. W punkcie 10.2 należy podać numer identyfikacyjny instytucji. W punkcie 10.3 należy wpisać adres instytucji. W punkcie 10.4 należy umieścić pieczęć instytucji. W punkcie 10.5 należy wpisać datę. W punkcie 10.6 należy złożyć podpis i podać imię i nazwisko osoby podpisującej. W punktach od "a" do "e" w sekcji "Informacja dla osoby ubezpieczonej" należy wpisać odpowiednie informacje dla ubezpieczonego, w tym listę instytucji w punkcie "c". W sekcji "UWAGI" należy wpisać wszelkie uwagi dotyczące zaświadczenia.
- Dane
adres, data urodzenia, firma, imię, informacja dla ubezpieczonego, lista instytucji, lista uwag - numerowana, nazwa dokumentu, nazwisko, numer formularza, okres, okres ważności, opis uprawnień, pesel, rodzaj ubezpieczenia, status rejestracji, status zatrudnienia, sygnatura, treść dodatkowa, wiersze z danymi - powtarzalne
Zaświadczenie o uprawnieniu do świadczeń rzeczowych w razie choroby i macierzyństwa zawiera informacje dotyczące uprawnień osób ubezpieczonych oraz członków rodziny. Dokument określa instytucje odpowiedzialne za powiadomienia oraz rejestracje, a także zawiera informacje o uprawnieniach i zachowaniu ich ważności. Jest ważnym dokumentem potwierdzającym prawa do świadczeń zdrowotnych i macierzyńskich.
[NAZWA DOKUMENTU]
[TREŚĆ DODATKOWA - np. informacje o komisji, artykule itp.]
A. Powiadomienia o uprawnieniu
1. Instytucja miejsca zamieszkania
1.1 Nazwa instytucji: [FIRMA]
1.2 Numer identyfikacyjny instytucji: [SYGNATURA]
1.3 Adres: [ADRES]
[ADRES]
1.4 Patrz: wasz formularz [NUMER FORMULARZA] z dnia [OKRES]
2. Osoba ubezpieczona
2.1 Nazwisko(-a): [NAZWISKO]
[NAZWISKO]
2.2 Imię (imiona): Data urodzenia:
[IMIĘ] [OKRES]
2.3 Poprzednio imiona i nazwiska: [IMIĘ] [NAZWISKO]
2.4 Adres w państwie zamieszkania: [ADRES]
[ADRES]
2.5 Osobisty numer identyfikacyjny: [PESEL]
[PESEL]
2.6 Osoba ubezpieczona [STATUS ZATRUDNIENIA]
2.7 Osoba ubezpieczona [STATUS ZATRUDNIENIA]
2.8 Osoba ubezpieczona [STATUS ZATRUDNIENIA]
2.9 Osoba ubezpieczona [STATUS ZATRUDNIENIA]
2.10 Osoba ubezpieczona [STATUS ZATRUDNIENIA]
3. Członek rodziny
Nazwisko(-a):
[NAZWISKO]
3.1 Imię (imiona): Data urodzenia:
[IMIĘ] [OKRES]
3.2 Poprzednie imiona i nazwiska: [IMIĘ] [NAZWISKO]
3.3 Adres w państwie zamieszkania: [ADRES]
[ADRES]
3.4 Osobisty numer identyfikacyjny:
[PESEL]
4. [OPIS UPRAWNIEŃ]
4.1 [OPIS UPRAWNIEŃ]
4.2 [OPIS UPRAWNIEŃ]
od dnia: [OKRES]
6. Osoby zainteresowane zachowują uprawnienia
6.1 [OKRES WAŻNOŚCI]
6.2 [OKRES WAŻNOŚCI]
6.3 [OKRES WAŻNOŚCI]
7. Instytucja właściwa ds. [RODZAJ UBEZPIECZENIA]
7.1 Nazwa instytucji: [FIRMA]
7.2 Numer identyfikacyjny instytucji: [SYGNATURA]
7.3 Adres: [ADRES]
[ADRES]
7.4 Pieczęć 7.5 Data: [OKRES]
7.6 Podpis:
[IMIĘ] [NAZWISKO]
B. Powiadomienie o rejestracji
8.
8.1 [STATUS REJESTRACJI]
8.2 [STATUS REJESTRACJI]
8.3 [STATUS REJESTRACJI]
8.4 [STATUS REJESTRACJI]
9.
9.1 Nazwisko(-a) Imię (imiona) Poprzednie imiona i nazwiska Data urodzenia Osobisty numer identyfikacyjny
[WIERSZE Z DANYMI - POWTARZALNE]
9.2 [NAZWISKO] [IMIĘ] [IMIĘ] [NAZWISKO] [OKRES] [PESEL]
10. Instytucja miejsca zamieszkania
10.1 Nazwa instytucji: [FIRMA]
10.2 Numer identyfikacyjny instytucji: [SYGNATURA]
10.3 Adres: [ADRES]
[ADRES]
[ADRES]
10.4 Pieczęć 10.5 Data: [OKRES]
10.6 Podpis:
[IMIĘ] [NAZWISKO]
Informacja dla osoby ubezpieczonej
a) [INFORMACJA DLA UBEZPIECZONEGO]
b) [INFORMACJA DLA UBEZPIECZONEGO]
c) [INFORMACJA DLA UBEZPIECZONEGO - LISTA INSTYTUCJI]
d) [INFORMACJA DLA UBEZPIECZONEGO]
e) [INFORMACJA DLA UBEZPIECZONEGO]
UWAGI
[LISTA UWAG - NUMEROWANA]
Zaświadczenie to jest kluczowe dla osób ubezpieczonych i ich rodzin, potwierdzając ważne uprawnienia związane z chorobą i macierzyństwem. Dokument zawiera szczegółowe informacje dotyczące instytucji odpowiedzialnych za powiadomienia oraz rejestracje, a także określa uprawnienia i ich ważność.