Zaświadczenie o uprawnieniu do świadczeń rzeczowych w razie choroby i macierzyństwa

Prawo

praca

Kategoria

zaświadczenie

Instrukcja

Na początku należy wpisać nazwę dokumentu, czyli "Zaświadczenie o uprawnieniu do świadczeń rzeczowych w razie choroby i macierzyństwa". W sekcji "TREŚĆ DODATKOWA" należy umieścić ewentualne dodatkowe informacje, na przykład informacje o komisji lekarskiej lub artykule ustawy, na podstawie którego wystawiane jest zaświadczenie. W punkcie 1.1 należy wpisać nazwę instytucji miejsca zamieszkania ubezpieczonego. W punkcie 1.2 należy podać numer identyfikacyjny instytucji. W punkcie 1.3 należy wpisać adres instytucji. W punkcie 1.4 należy wpisać numer formularza i okres, do którego się on odnosi. W punkcie 2.1 należy wpisać nazwisko osoby ubezpieczonej. W punkcie 2.2 należy wpisać imię i datę urodzenia osoby ubezpieczonej. W punkcie 2.3 należy wpisać poprzednie imiona i nazwiska osoby ubezpieczonej, jeśli takie istnieją. W punkcie 2.4 należy wpisać adres osoby ubezpieczonej w państwie zamieszkania. W punkcie 2.5 należy wpisać osobisty numer identyfikacyjny (PESEL) osoby ubezpieczonej. W punktach od 2.6 do 2.10 należy wpisać status zatrudnienia osoby ubezpieczonej. W punkcie 3.1 należy wpisać imię i datę urodzenia członka rodziny, jeśli dotyczy. W punkcie 3.2 należy wpisać poprzednie imiona i nazwiska członka rodziny, jeśli dotyczy. W punkcie 3.3 należy wpisać adres członka rodziny w państwie zamieszkania, jeśli dotyczy. W punkcie 3.4 należy wpisać osobisty numer identyfikacyjny (PESEL) członka rodziny, jeśli dotyczy. W punktach od 4.1 do 4.2 należy opisać uprawnienia, z jakich korzysta osoba ubezpieczona. W punkcie 4.2 należy również podać datę od kiedy obowiązują te uprawnienia. W punktach od 6.1 do 6.3 należy wpisać okres ważności uprawnień. W punkcie 7.1 należy wpisać nazwę instytucji właściwej ds. ubezpieczenia. W punkcie 7.2 należy podać numer identyfikacyjny tej instytucji. W punkcie 7.3 należy wpisać adres instytucji. W punkcie 7.4 należy umieścić pieczęć instytucji. W punkcie 7.5 należy wpisać datę wystawienia zaświadczenia. W punkcie 7.6 należy złożyć podpis i podać imię i nazwisko osoby podpisującej zaświadczenie. W punktach od 8.1 do 8.4 należy wpisać status rejestracji. W punkcie 9.1 należy wpisać dane osób, których dotyczy rejestracja: nazwisko, imię, poprzednie imiona i nazwiska, datę urodzenia i osobisty numer identyfikacyjny. W punkcie 10.1 należy wpisać nazwę instytucji miejsca zamieszkania. W punkcie 10.2 należy podać numer identyfikacyjny instytucji. W punkcie 10.3 należy wpisać adres instytucji. W punkcie 10.4 należy umieścić pieczęć instytucji. W punkcie 10.5 należy wpisać datę. W punkcie 10.6 należy złożyć podpis i podać imię i nazwisko osoby podpisującej. W punktach od "a" do "e" w sekcji "Informacja dla osoby ubezpieczonej" należy wpisać odpowiednie informacje dla ubezpieczonego, w tym listę instytucji w punkcie "c". W sekcji "UWAGI" należy wpisać wszelkie uwagi dotyczące zaświadczenia.

Dane

adres, data urodzenia, firma, imię, informacja dla ubezpieczonego, lista instytucji, lista uwag - numerowana, nazwa dokumentu, nazwisko, numer formularza, okres, okres ważności, opis uprawnień, pesel, rodzaj ubezpieczenia, status rejestracji, status zatrudnienia, sygnatura, treść dodatkowa, wiersze z danymi - powtarzalne

Zaświadczenie o uprawnieniu do świadczeń rzeczowych w razie choroby i macierzyństwa zawiera informacje dotyczące uprawnień osób ubezpieczonych oraz członków rodziny. Dokument określa instytucje odpowiedzialne za powiadomienia oraz rejestracje, a także zawiera informacje o uprawnieniach i zachowaniu ich ważności. Jest ważnym dokumentem potwierdzającym prawa do świadczeń zdrowotnych i macierzyńskich.

[NAZWA DOKUMENTU]

[TREŚĆ DODATKOWA - np. informacje o komisji, artykule itp.]

A. Powiadomienia o uprawnieniu

1. Instytucja miejsca zamieszkania

1.1 Nazwa instytucji: [FIRMA]

1.2 Numer identyfikacyjny instytucji: [SYGNATURA]

1.3 Adres: [ADRES]

[ADRES]

1.4 Patrz: wasz formularz [NUMER FORMULARZA] z dnia [OKRES]

2. Osoba ubezpieczona

2.1 Nazwisko(-a): [NAZWISKO]

[NAZWISKO]

2.2 Imię (imiona): Data urodzenia:

[IMIĘ] [OKRES]

2.3 Poprzednio imiona i nazwiska: [IMIĘ] [NAZWISKO]

2.4 Adres w państwie zamieszkania: [ADRES]

[ADRES]

2.5 Osobisty numer identyfikacyjny: [PESEL]

[PESEL]

2.6 Osoba ubezpieczona [STATUS ZATRUDNIENIA]

2.7 Osoba ubezpieczona [STATUS ZATRUDNIENIA]

2.8 Osoba ubezpieczona [STATUS ZATRUDNIENIA]

2.9 Osoba ubezpieczona [STATUS ZATRUDNIENIA]

2.10 Osoba ubezpieczona [STATUS ZATRUDNIENIA]

3. Członek rodziny

Nazwisko(-a):

[NAZWISKO]

3.1 Imię (imiona): Data urodzenia:

[IMIĘ] [OKRES]

3.2 Poprzednie imiona i nazwiska: [IMIĘ] [NAZWISKO]

3.3 Adres w państwie zamieszkania: [ADRES]

[ADRES]

3.4 Osobisty numer identyfikacyjny:

[PESEL]

4. [OPIS UPRAWNIEŃ]

4.1 [OPIS UPRAWNIEŃ]

4.2 [OPIS UPRAWNIEŃ]

od dnia: [OKRES]

6. Osoby zainteresowane zachowują uprawnienia

6.1 [OKRES WAŻNOŚCI]

6.2 [OKRES WAŻNOŚCI]

6.3 [OKRES WAŻNOŚCI]

7. Instytucja właściwa ds. [RODZAJ UBEZPIECZENIA]

7.1 Nazwa instytucji: [FIRMA]

7.2 Numer identyfikacyjny instytucji: [SYGNATURA]

7.3 Adres: [ADRES]

[ADRES]

7.4 Pieczęć 7.5 Data: [OKRES]

7.6 Podpis:

[IMIĘ] [NAZWISKO]

B. Powiadomienie o rejestracji

8.

8.1 [STATUS REJESTRACJI]

8.2 [STATUS REJESTRACJI]

8.3 [STATUS REJESTRACJI]

8.4 [STATUS REJESTRACJI]

9.

9.1 Nazwisko(-a) Imię (imiona) Poprzednie imiona i nazwiska Data urodzenia Osobisty numer identyfikacyjny

[WIERSZE Z DANYMI - POWTARZALNE]

9.2 [NAZWISKO] [IMIĘ] [IMIĘ] [NAZWISKO] [OKRES] [PESEL]

10. Instytucja miejsca zamieszkania

10.1 Nazwa instytucji: [FIRMA]

10.2 Numer identyfikacyjny instytucji: [SYGNATURA]

10.3 Adres: [ADRES]

[ADRES]

[ADRES]

10.4 Pieczęć 10.5 Data: [OKRES]

10.6 Podpis:

[IMIĘ] [NAZWISKO]

Informacja dla osoby ubezpieczonej

a) [INFORMACJA DLA UBEZPIECZONEGO]

b) [INFORMACJA DLA UBEZPIECZONEGO]

c) [INFORMACJA DLA UBEZPIECZONEGO - LISTA INSTYTUCJI]

d) [INFORMACJA DLA UBEZPIECZONEGO]

e) [INFORMACJA DLA UBEZPIECZONEGO]

UWAGI

[LISTA UWAG - NUMEROWANA]

Zaświadczenie to jest kluczowe dla osób ubezpieczonych i ich rodzin, potwierdzając ważne uprawnienia związane z chorobą i macierzyństwem. Dokument zawiera szczegółowe informacje dotyczące instytucji odpowiedzialnych za powiadomienia oraz rejestracje, a także określa uprawnienia i ich ważność.