Aneks do umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej leczenie szpitalne chemioterapia

Prawo: medyczne
Kategoria: umowa
Instrukcja: Należy rozpocząć od uzupełnienia sygnatury aneksu oraz sygnatury umowy głównej. Następnie należy określić rodzaj leczenia, którego dotyczy aneks, np. chemioterapia. W kolejnych polach należy wpisać datę zawarcia umowy głównej oraz datę sporządzenia aneksu. W sekcji dotyczącej stron umowy należy wpisać pełną nazwę funduszu wraz z oddziałem wojewódzkim, jego siedzibą oraz imieniem i nazwiskiem reprezentanta. Analogicznie należy uzupełnić dane świadczeniodawcy, w tym jego oznaczenie, siedzibę oraz imię i nazwisko reprezentanta. W paragrafie pierwszym należy podać podstawę prawną wprowadzenia zmian, datę wniosku świadczeniodawcy, przedmiot wniosku oraz okres obowiązywania zmian. Należy również wpisać sygnaturę umowy głównej, rodzaj leczenia oraz datę jej zawarcia. W punkcie pierwszym paragrafu pierwszego należy podać dotychczasową kwotę zobowiązania funduszu, nową kwotę zobowiązania (słownie i liczbowo) oraz numer paragrafu i ustępu, który ulega zmianie. W zmienionym ustępie należy powtórzyć okres obowiązywania umowy i nową kwotę zobowiązania. W punkcie drugim paragrafu pierwszego należy określić zmiany w załącznikach, np. numer załącznika, który otrzymuje nowe brzmienie. W paragrafie drugim należy wskazać ustawę oraz warunki umowy, które mają zastosowanie. Należy określić rodzaj kontroli, termin zwrotu nienależnie przekazanych środków oraz rygor w przypadku niedotrzymania terminu. W paragrafie trzecim należy wpisać datę wejścia w życie aneksu oraz datę, od której aneks obowiązuje. W paragrafie czwartym należy podać liczbę egzemplarzy aneksu oraz liczbę egzemplarzy dla każdej ze stron. Na końcu aneksu należy umieścić podpisy reprezentantów obu stron: Oddziału Funduszu i Świadczeniodawcy.
Dane: adres oddziału funduszu, dane świadczeniodawcy, firma oddziału funduszu, firma świadczeniodawcy, imię reprezentanta funduszu, imię reprezentanta świadczeniodawcy, kwota dotychczasowa, kwota nowa, kwota nowa słownie, liczba egzemplarzy, liczba egzemplarzy dla strony, nazwa funduszu, nazwisko reprezentanta funduszu, nazwisko reprezentanta świadczeniodawcy, numer paragrafu, numer ustępu, numer załącznika, okres obowiązywania aneksu, okres obowiązywania umowy w ustępie, okres obowiązywania zmian, okres sporządzenia aneksu, okres wejścia w życie aneksu, okres wniosku świadczeniodawcy, okres zawarcia umowy, podstawa prawna, przedmiot wniosku, rodzaj kontroli, rodzaj leczenia, rygor, sygnatura aneksu, sygnatura umowy, termin zwrotu, ustawa, warunki umowy, zmiana załącznika

Aneks do umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej leczenie szpitalne chemioterapia reguluje zmiany w kwocie zobowiązania funduszu oraz postanowienia dotyczące zwrotu środków i korekty dokumentów rozliczeniowych. Aneks wchodzi w życie po podpisaniu z mocą obowiązującą od określonej daty.

ANEKS [SYGNATURA]

do umowy nr [SYGNATURA]

O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ

- [RODZAJ LECZENIA] -

z dnia [OKRES]

zawarta w [OKRES], dnia [OKRES] roku, pomiędzy:

[NAZWA FUNDUSZU] – [FIRMA] OddziałemWojewódzkim w [FIRMA] z siedzibą:[ADRES], reprezentowanym przez[IMIĘ] [NAZWISKO], zwanym dalej „Oddziałem Funduszu”

[FIRMA]oznaczenie świadczeniodawcy: [DANE ŚWIADCZENIODAWCY]

zwanym dalej „Świadczeniodawcą”, reprezentowanym przez

[IMIĘ] [NAZWISKO]

§ 1.

Na podstawie [PODSTAWA PRAWNA], w związku z wnioskiem świadczeniodawcyz dnia [OKRES] r. dotyczącym [PRZEDMIOT WNIOSKU],w okresie od dnia [OKRES] r. do dnia [OKRES] r., w umowie nr [SYGNATURA] o udzielanieświadczeń opieki zdrowotnej – [RODZAJ LECZENIA] – z dnia [OKRES] r.,zwanej dalej „umową”, wprowadza się następujące zmiany:

1) zmienia się kwotę zobowiązania Oddziału Funduszu wobec Świadczeniodawcy z tytułurealizacji umowy z kwoty [KWOTA] zł (słownie: [KWOTA]) na kwotę [KWOTA] zł(słownie: [KWOTA]), w związku z czym w § [NUMER PARAGRAFU] ust. [NUMER USTĘPU] otrzymuje brzmienie:„[NUMER USTĘPU]. Kwota zobowiązania Oddziału Funduszu wobec Świadczeniodawcy z tytułu realizacjiumowy, w okresie od dnia [OKRES] r. do dnia [OKRES] r. wynosimaksymalnie [KWOTA] zł (słownie: [KWOTA] zł).”,

2) [ZMIANA ZAŁĄCZNIKA - np. załącznik nr [NUMER ZAŁĄCZNIKA] do umowy otrzymuje brzmienie zgodnie z załącznikiem określonym do niniejszego aneksu.]

§ 2.

1. Postanowienia niniejszego aneksu nie wyłączają postanowień umowy oraz przepisówprawa powszechnie obowiązującego, w tym [USTAWA] oraz [WARUNKI UMOWY].

2. Jeżeli w wyniku kontroli [RODZAJ KONTROLI], Oddział Funduszu stwierdziwystąpienie zdarzeń skutkujących obowiązkiem zwrotu środków nienależnie przekazanychna podstawie umowy, Świadczeniodawca zobowiązany jest do zwrotu wynikających stądkwot w terminie [TERMIN] licząc od dnia otrzymania wezwania do zwrotu środków, pod rygorem[RYGOR], a także do stosownej korekty dokumentówrozliczeniowych, w tym rachunków.

§ 3.

Aneks wchodzi w życie z dniem podpisania z mocą obowiązującą od dnia [OKRES] r.

§ 4.

Aneks sporządzono w [LICZBA] jednobrzmiących egzemplarzach, po [LICZBA] dla każdej zestron.

[PODPIS] [PODPIS]Oddział Funduszu Świadczeniodawca

Aneks wprowadza zmiany w kwocie zobowiązania funduszu w umowie o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej leczenie szpitalne chemioterapia. Dokument określa również obowiązki świadczeniodawcy w przypadku zwrotu środków nienależnie przekazanych oraz stosowania korekty dokumentów rozliczeniowych.