Ankieta epidemiologiczna

Prawo: medyczne
Kategoria: kwestionariusz
Instrukcja: Należy wypełnić ankietę epidemiologiczną zgodnie z poniższymi instrukcjami. W polu tytuł dokumentu należy wpisać "Ankieta epidemiologiczna". W nagłówku należy umieścić nazwę placówki, do której ankieta jest kierowana. W podtytule dokumentu należy wpisać cel ankiety, np. "Ankieta wstępna" lub "Ankieta kontrolna". Należy podać imię i nazwisko osoby wypełniającej ankietę. W polach dane identyfikacyjne 1 należy wpisać numer PESEL lub inny numer identyfikacyjny. W polach dane kontaktowe 1 i dane kontaktowe 2 należy podać numer telefonu oraz adres e-mail. W pytaniu 1 należy zaznaczyć odpowiedź "Tak" lub "Nie" w zależności od tego, czy w określonym okresie czasu osoba miała kontakt z osobą z potwierdzonym zdarzeniem lub chorobą. W pytaniu 2 należy zaznaczyć odpowiedź "Tak" lub "Nie" w zależności od tego, czy w określonym okresie czasu osoba miała kontakt z osobą, która przebywała w określonym miejscu lub regionie. W pytaniu 3 należy zaznaczyć występujące objawy lub cechy. W tabeli należy wpisać numer kolejny, datę wypełnienia ankiety oraz złożyć czytelny podpis.
Dane: czytelny podpis, dane identyfikacyjne 1, dane kontaktowe 1, dane kontaktowe 2, data, dodatkowe informacje, imię, miejsce/region, nazwisko, objaw 1, objaw 2, objaw 3, okres czasu, zdarzenie/chorobę

Ankieta epidemiologiczna służy zbieraniu informacji dotyczących kontaktów oraz objawów związanych z chorobą zakaźną. Dokument ten zawiera pytania dotyczące kontaktu z osobami zarażonymi oraz występowania konkretnych objawów. Prosimy o wypełnienie wszystkich pól zgodnie z rzeczywistością.

[TYTUŁ DOKUMENTU]

[NAGŁÓWEK/NAZWA PLACÓWKI]

[PODTYTUŁ DOKUMENTU]

[IMIĘ] [NAZWISKO]

[DANE IDENTYFIKACYJNE 1]

[DANE KONTAKTOWE 1] [DANE KONTAKTOWE 2]

1. Czy w [OKRES CZASU] miał(a) Pan(i) kontakt z osobą, u której potwierdzono [ZDARZENIE/CHOROBĘ]?

Tak

Nie

2. Czy w [OKRES CZASU] miał(a) Pan(i) kontakt z osobą, która przebywała w [MIEJSCE/REGION]? ([DODATKOWE INFORMACJE])

Tak

Nie

3. Czy występują u Pana(i) [OBJAWY/CECHY]?

[OBJAW 1]

[OBJAW 2]

[OBJAW 3]

nr Data Czytelny podpis

Ankieta epidemiologiczna zawiera pytania istotne dotyczące potencjalnego narażenia na chorobę zakaźną oraz obecności konkretnych objawów. Uzupełnienie jej może pomóc w identyfikacji ryzyka zarażenia oraz zarządzaniu dalszym postępowaniem medycznym.