Ankieta świadczeniobiorcy w profilaktyce gruźlicy

Prawo

medyczne

Kategoria

kwestionariusz

Instrukcja

Na początku należy uzupełnić oznaczenie świadczeniodawcy oraz numer umowy z odpowiednią instytucją. Następnie wpisujemy tytuł i podtytuł dokumentu, które powinny być zgodne z oficjalnym nazewnictwem. Należy zapoznać się z informacją o poufności i celu dokumentu. W sekcji danych osobowych wpisujemy nazwisko, imię, płeć, wiek, identyfikator, dane kontaktowe, miejscowość, kod pocztowy, pocztę, ulicę, numer lokalu, numer mieszkania oraz zawód. W sekcji pierwszej, dotyczącej kryteriów wykluczających, należy przeczytać opis kryteriów i odpowiedzieć na pytania zaznaczając odpowiedź "tak" lub "nie". W sekcji drugiej, będącej częścią właściwą ankiety, należy uważnie przeczytać każde pytanie i zaznaczyć odpowiedź "tak" lub "nie". W przypadku pytań z podpunktami, należy odpowiedzieć na każdy podpunkt. Jeśli przy pytaniu występuje dodatkowe pytanie, należy na nie odpowiedzieć tylko wtedy, gdy na pytanie główne udzielono odpowiedzi "tak". Po wypełnieniu wszystkich pytań, należy złożyć podpis w wyznaczonym miejscu. Następnie należy zapoznać się z treścią zgody na przetwarzanie danych osobowych i złożyć podpis w wyznaczonym miejscu. Na końcu dokumentu znajduje się legenda, punktacja, skala ryzyka oraz wynik oceny, które zostaną uzupełnione przez pracownika służby zdrowia. Należy sprawdzić adres podany na dole dokumentu i w razie potrzeby go poprawić. Na samym końcu ankiety należy zaznaczyć odpowiedź "tak" lub "nie" na ostatnie pytanie i złożyć podpis oraz datę. Pracownik służby zdrowia również podpisze i datuje dokument.

Dane

adres, data i podpis pracownika, identyfikator, imię, kod pocztowy, kontakt, miejscowość, nazwisko, nr lokalu, nr mieszkania, nr umowy z, odpowiedź, poczta, podpis osoby, płeć, ulica, wiek, zawód

Dokument „Ankieta świadczeniobiorcy w profilaktyce gruźlicy” zawiera formularz zbierający informacje dotyczące świadczeniobiorcy oraz kryteria wykluczające i część właściwą badania. Formularz obejmuje dane personalne, miejsce zamieszkania, sekcje z pytaniami i zgody na przetwarzanie danych. Dokument zawiera także legendę, punktację, skalę ryzyka i wynik oceny. Całość kończy się podpisem osoby badanej i pracownika oraz datą.

• GENERUJ DOKUMENT
• ZAMÓW KONSULTACJĘ

Ankieta świadczeniobiorcy w profilaktyce gruźlicy - kompleksowy dokument zbierający istotne informacje i dane potrzebne do oceny ryzyka związanego z gruźlicą. Zawiera sekcje dotyczące danych osobowych, kryteriów wykluczających, części właściwej badania oraz zgodę na przetwarzanie danych. Dokument podsumowuje wynik oceny i wymaga potwierdzenia podpisem i datą.