Ankieta medyczna dla pacjenta fizjoterapii
- Prawo
medyczne
- Kategoria
kwestionariusz
- Instrukcja
Należy rozpocząć od uzupełnienia nazwy dokumentu, czyli "Ankieta medyczna dla pacjenta fizjoterapii". Następnie proszę wpisać imię i nazwisko pacjenta. W kolejnym polu należy podać PESEL lub inny identyfikator pacjenta. Proszę wpisać adres zamieszkania pacjenta. W nagłówku ankiety należy określić cel ankiety, na przykład "wywiad", "diagnoza" lub inny stosowny opis. Należy wpisać datę wypełnienia ankiety. W pierwszej części ankiety należy odpowiedzieć na pytania zaznaczając "Mam" lub "nie mam" i ewentualnie uzupełnić dodatkowe informacje w przeznaczonych do tego miejscach. W pytaniu pierwszym należy podać informacje o implantach. W pytaniu drugim należy podać informacje o elementach sztucznych w organizmie. W pytaniu trzecim należy podać informacje o elementach w uzębieniu. W pytaniu czwartym należy podać informacje o elementach elektronicznych w organizmie. W pytaniu piątym należy podać informacje o chorobach onkologicznych, obecnie lub w przeszłości. W pytaniu szóstym należy podać informacje o chorobach skóry, obecnie lub w przeszłości. W pytaniu siódmym należy podać informacje o nadciśnieniu i problemach z krzepnięciem krwi. W pytaniu ósmym należy podać informacje o żylakach. W pytaniu dziewiątym i dziesiątym należy podać informacje o przyjmowanych lekach. W pytaniu jedenastym należy opisać ewentualne przeciwwskazania lekarskie do podjęcia określonego rodzaju terapii. W drugiej części ankiety należy ocenić ból w skali od 1 do 10 oraz opisać stan funkcjonalny. W trzeciej części ankiety należy wpisać treść oświadczenia i złożyć podpis. Na końcu ankiety należy uzupełnić dodatkowe informacje lub instrukcje, jeśli takie istnieją. Pacjent oraz fizjoterapeuta (lub inna osoba przeprowadzająca wywiad) powinni podpisać ankietę, podając imię, nazwisko i stanowisko.
- Dane
adres, cel ankiety, data, dodatkowe informacje/instrukcje, imię, jakie leki pan/pani przyjmuje, krzepnięcie, nazwisko, okolica bólu, opis stanu funkcjonalnego, pesel/identyfikator, pytanie dotyczące elementów elektronicznych, pytanie dotyczące elementów sztucznych, pytanie dotyczące elementów w uzębieniu, pytanie dotyczące implantów, pytanie o choroby onkologiczne, pytanie o choroby skóry, pytanie o nadciśnienie, pytanie o przyjmowane leki, pytanie o żylaki, rodzaj terapii, stanowisko osoby podpisującej, treść oświadczenia
Ankieta medyczna dla pacjenta fizjoterapii umożliwia zbieranie istotnych informacji w celu zapewnienia odpowiedniej opieki zdrowotnej. Dokument zawiera pytania dotyczące implantów, elementów sztucznych, uzębienia, chorób onkologicznych, skóry, nadciśnienia, żylaków, przyjmowanych leków oraz innych istotnych kwestii zdrowotnych.
[NAZWA DOKUMENTU]
[IMIĘ] [NAZWISKO]
[PESEL/IDENTYFIKATOR]
[ADRES]
ANKIETA[CEL ANKIETY, np. wywiad, diagnoza]
z dnia [DATA]
I Część:
1. Mam/nie mam* [PYTANIE DOTYCZĄCE IMPLANTÓW] ewentualnie jakie: .............................................................................................
2. Mam/nie mam* [PYTANIE DOTYCZĄCE ELEMENTÓW SZTUCZNYCH] ewentualnie jakie: ............................................................................ ................................................................................................................................................
3. Mam/nie mam* [PYTANIE DOTYCZĄCE ELEMENTÓW W UZĘBIENIU] jeżeli tak to jakie: ................................... ................................................................................................................................................
4. Mam/nie mam* [PYTANIE DOTYCZĄCE ELEMENTÓW ELEKTRONICZNYCH] ewentualnie jakie: .................................................................................................................
5. Czy obecnie lub w przeszłości chorowała Pani / chorował Pan* na [PYTANIE O CHOROBY ONKOLOGICZNE] ewentualnie jakie: .......................................................................
6. Czy obecnie lub w przeszłości chorowała Pani / chorował Pan* na [PYTANIE O CHOROBY SKÓRY] ewentualnie jakie: ................. ................................................................................................................................................
7. Czy obecnie choruje Pani/Pan* na [PYTANIE O NADCIŚNIENIE, KRZEPNIĘCIE] ewentualnie jakie: .................................................................... ................................................................................................................................................
8. Czy obecnie choruje Pani/Pan* na [PYTANIE O ŻYLAKI] a jeżeli tak to w jakiej części organizmu ................................................................................................................................................
9. Czy przyjmuje Pani/Pan* leki, jeżeli tak to z jakiego powodu? ........................................... ................................................................................................................................................
10. Jakie leki Pani/Pan* przyjmuje? ........................................................................................... ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................
11. Czy kiedykolwiek jakikolwiek lekarz zgłosił sprzeciw na propozycję podjęcia [RODZAJ TERAPII] Jeżeli tak, to kiedy i z jakiego powodu? ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................
II Część:
1. Na ile w 10 punktowej skali ocenia Pani/Pan ból w okolicy [OKOLICA BÓLU]? Podaj punkty: ........................................
2. OPIS STANU FUNKCJONALNEGO: ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................
III CZĘŚĆ
Oświadczam, że [TREŚĆ OŚWIADCZENIA]...........................................................................................................................................................................................................................................................................................
___________________* zaznaczyć właściwe[DODATKOWE INFORMACJE/INSTRUKCJE]
PODPISY:
Pacjenta [IMIĘ] [NAZWISKO]
[STANOWISKO OSOBY PODPISUJĄCEJ, np. Fizjoterapeuty] [IMIĘ] [NAZWISKO]
Ankieta medyczna dla pacjenta fizjoterapii zawiera szczegółowe pytania dotyczące stanu zdrowia pacjenta oraz oceny bólu i funkcjonowania organizmu. Poprzez wypełnienie ankiety możliwe jest lepsze zrozumienie potrzeb pacjenta i dostosowanie terapii fizjoterapeutycznej.