Weryfikacja danych osoby stosującej przemoc domową
- Prawo
rodzinne
- Kategoria
formularz
- Instrukcja
Należy rozpocząć od wpisania nazwy dokumentu w wyznaczonym miejscu. Następnie, jeśli dokument jest załącznikiem do innego dokumentu, należy wpisać nazwę tego dokumentu w polu 'ZAŁĄCZNIK'. W sekcji 'I. Dane bez zmian' należy zaznaczyć opcję 'osoby' i wpisać opis osoby, której dane są weryfikowane, np. 'stosującej przemoc'. Jeśli dane nie uległy zmianie od poprzedniego dokumentu, należy zaznaczyć przypis 1. Jeśli dane uległy zmianie lub były niepełne, należy wypełnić sekcję 'II. Weryfikacja danych'. W tej sekcji należy uzupełnić wszystkie pola dotyczące osoby stosującej przemoc, takie jak imię, nazwisko, imiona rodziców, wiek, PESEL (lub inne dane identyfikujące, jeśli PESEL nie został nadany), adres zamieszkania, kod pocztowy, miejscowość, gmina, województwo, ulica, numer domu, telefon lub adres email. Jeśli adres pobytu jest inny niż adres zamieszkania, należy go również podać. Należy także wpisać informacje o sytuacji zawodowej, w tym nazwę i adres miejsca pracy oraz relację z osobą, wobec której stosowana jest przemoc. W sekcji 'III. Formy [RODZAJ DZIAŁANIA]' należy opisać rodzaje przemocy stosowane wobec osoby, z którą osoba stosująca przemoc jest w relacji oraz ewentualnie wobec małoletniego. Należy określić, czy stosowana była przemoc fizyczna, psychiczna, seksualna, ekonomiczna lub za pomocą środków komunikacji elektronicznej, opisując konkretne zachowania. W sekcji 'IV' należy podać okres, od jak dawna zachowania te mają miejsce. W sekcji 'V' należy zaznaczyć, czy istnieją świadkowie przemocy i podać ich dane. W sekcjach 'VI', 'VII', 'VIII' i 'IX' należy odpowiedzieć na pytania dotyczące ewentualnej karalności, zastosowanych środków prawnych, nadużywania alkoholu i narkotyków. W sekcji 'X' należy podać informacje o ewentualnej terapii, której poddana była osoba stosująca przemoc. W sekcji 'XI' należy opisać skutki działań osoby stosującej przemoc. W sekcji 'XII' należy zaznaczyć, czy osoba stosująca przemoc posiada broń. W sekcji 'XIII' należy opisać zdarzenia związane z zachowaniami osoby stosującej przemoc. W sekcji 'XIV' należy opisać, jak osoba stosująca przemoc ocenia swoją sytuację. W sekcji 'XV' należy opisać działania podjęte w stosunku do osoby stosującej przemoc. W sekcji 'XVI' należy wpisać zobowiązania podjęte przez osobę stosującą przemoc. W sekcji 'XVII' należy określić terminy okresowej oceny sytuacji osoby stosującej przemoc i sposobu wypełniania przez nią zobowiązań. Na końcu dokumentu należy podać imię, nazwisko i stanowisko osoby wypełniającej dokument.
- Dane
adres miejsca pobytu, adres miejsca pracy, adres miejsca zamieszkania, adres świadków, czynność, częstotliwość, data, działanie, email, gmina, imię, imię i nazwisko wypełniającego, imię i nazwisko świadków, imię rodziców, inne, inne terminy, kod pocztowy, miejscowość, nazwa dokumentu, nazwa miejsca pracy, nazwisko, numer domu, okres, opis, opis osoby, opis relacji, opis terapii, osobowość, pesel, przedmiot, przestępstwo, relacja z osobą, rodzaj działania, skutek, stanowisko, substancja, sytuacja zawodowa, telefon, terapia, ulica, wiek, województwo, załącznik, zdarzenie, zobowiązania, środek prawny
Dokument 'Weryfikacja danych osoby stosującej przemoc domową' zawiera szczegółowe informacje dotyczące weryfikacji danych osobowych oraz sytuacji związanej z przemocą domową. Umożliwia zgromadzenie istotnych danych na temat osoby poddanej weryfikacji oraz analizę działań stosowanych wobec niej. Dokument ten stanowi istotne narzędzie w procesie oceny i interwencji w przypadkach przemocy domowej.
[NAZWA DOKUMENTU]
[ZAŁĄCZNIK]
WZÓR
I. Dane bez zmianosoby [OPIS OSOBY] 1)
II. Weryfikacja danych [OPIS OSOBY](wypełnić gdy nastąpiła zmiana danych lub dane były niepełne)
Dane | [OPIS OSOBY]
---|---
[IMIĘ] i [NAZWISKO] |
[IMIĘ] rodziców |
[WIEK] |
[PESEL] |
[ADRES] miejsca zamieszkania |
[KOD POCZTOWY] |
[MIEJSCOWOŚĆ] |
[GMINA] |
[WOJEWÓDZTWO] |
[ULICA] |
[NUMER DOMU] |
[TELEFON] lub [EMAIL] |
[ADRES] miejsca pobytu (jeżeli jest inny niż adres miejsca zamieszkania) |
[KOD POCZTOWY] |
[MIEJSCOWOŚĆ] |
[GMINA] |
[WOJEWÓDZTWO] |
[ULICA] |
[NUMER DOMU] |
[SYTUACJA ZAWODOWA], w tym [NAZWA] i [ADRES] miejsca pracy |
[RELACJA] z osobą [OPIS RELACJI] |
III. Formy [RODZAJ DZIAŁANIA], które były stosowane wobec osoby [OPIS RELACJI]
Formy [RODZAJ DZIAŁANIA] | Wobec osoby | Wobec małoletniego
---|--- | ---
[RODZAJ DZIAŁANIA] fizyczna, w tym: | |
[OPIS] | |
inne (wymień jakie) | |
[RODZAJ DZIAŁANIA] psychiczna, w tym: | |
[OPIS] | |
inne (wymień jakie) | |
[RODZAJ DZIAŁANIA] seksualna, w tym: | |
[OPIS] | |
inne (wymień jakie) | |
[RODZAJ DZIAŁANIA] ekonomiczna, w tym: | |
[OPIS] | |
inne (wymień jakie) | |
[RODZAJ DZIAŁANIA] za pomocą środków komunikacji elektronicznej, w tym: | |
[OPIS] | |
inne (wymień jakie) | |
Inne zachowania istotnie naruszające prywatność tej osoby lub wzbudzające u niej poczucie zagrożenia, poniżenia lub udręczenia (wymień jakie) | |
Inne zachowania: | |
inne (wymień jakie) | |
IV. Od jak dawna zachowania te mają miejsce?[OKRES]
V. Czy są świadkowie [RODZAJ DZIAŁANIA] (np. małoletni czy dorośli)?TAK NIE NIE USTALONOKto?:Dorośli: [IMIĘ] i [NAZWISKO][ADRES]Małoletni: [IMIĘ] i [NAZWISKO][ADRES]
VI. Czy był/była [OSOBOWOŚĆ] karany/karana za [PRZESTEPSTWO]?TAK NIE NIE USTALONO
VII. Czy wobec [OSOBOWOŚĆ] sąd zastosował [ŚRODEK PRAWNY]?TAK NIE NIE USTALONO
VIII. Czy nadużywa [OSOBOWOŚĆ] [SUBSTANCJA]?TAK NIE NIE USTALONO— [OKRES]— [CZĘSTOTLIWOŚĆ]— [DATA]
IX. Czy nadużywa [OSOBOWOŚĆ] [SUBSTANCJA]?TAK NIE NIE USTALONO— [OKRES]— [CZĘSTOTLIWOŚĆ]— [DATA]
X. Czy kiedykolwiek był/była [OSOBOWOŚĆ] poddany/poddana [TERAPIA]? Jeśli tak, to kiedy i czego dotyczyła [TERAPIA]?([OPIS])
XI. Czy w związku z [CZYNNOŚĆ] dochodziło do:[SKUTEK][SKUTEK][SKUTEK]inne (wymień jakich)[INNE][INNE][INNE]
XII. Czy posiada [OSOBOWOŚĆ] [PRZEDMIOT]?tak nie
XIII. Czy w związku z zachowaniami wobec osoby [OPIS RELACJI] miały miejsce:[ZDARZENIE][ZDARZENIE][ZDARZENIE][ZDARZENIE][ZDARZENIE][ZDARZENIE][ZDARZENIE][ZDARZENIE][ZDARZENIE][ZDARZENIE][ZDARZENIE][ZDARZENIE]inne(jakie?)
XIV. Jak [OSOBOWOŚĆ] ocenia swoją sytuację?Czy widzi [OSOBOWOŚĆ] coś niepokojącego w swoim zachowaniu?[OPIS][OPIS][OPIS]
XV. Działania w stosunku do osoby, która [OPIS DZIAŁANIA]:[DZIAŁANIE][DZIAŁANIE][DZIAŁANIE][DZIAŁANIE][DZIAŁANIE][DZIAŁANIE][DZIAŁANIE]inne działania(wymień jakie?)
XVI. Zobowiązania jakie podjęła osoba [OPIS DZIAŁANIA][ZOBOWIĄZANIA]
XVII. Okresowa ocena sytuacji osoby [OPIS DZIAŁANIA] i sposobu wypełniania przez nią zobowiązań:
[OKRES] | [OKRES] | [OKRES]---|--- | ---(wymień jakich) [INNE TERMINY] | |
([IMIĘ] [NAZWISKO][STANOWISKO])
1) zaznaczyć w przypadku, gdy dane nie uległy zmianie w porównaniu do danych zawartych w [NAZWA DOKUMENTU]
2) numer [PESEL] wpisuje się, o ile danej osobie numer taki został nadany. W przypadku braku numeru [PESEL] jest konieczne podanie innych danych identyfikujących osobę
3) właściwe podkreślić
Dokument 'Weryfikacja danych osoby stosującej przemoc domową' pełni kluczową rolę w gromadzeniu i analizie informacji dotyczących sytuacji osób dotkniętych przemocą domową. Dzięki niemu możliwe jest efektywne działanie oraz pomoc w zapobieganiu przemocy i jej konsekwencjom.