Karta indywidualna ratownika medycznego

Prawo: medyczne
Kategoria: karta
Instrukcja: Należy rozpocząć od uzupełnienia daty i sygnatury rozporządzenia Ministra Zdrowia w nagłówku dokumentu. Następnie wpisz numer karty nadany przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych. Uzupełnij datę i godzinę udzielenia świadczenia zdrowotnego. Wskaż miejsce udzielenia świadczenia zdrowotnego. Podaj oznaczenie podmiotu udzielającego świadczenia zdrowotnego, ze wskazaniem komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych. W sekcji "Dane Pacjenta" wpisz imię i nazwisko pacjenta. Uzupełnij adres miejsca zamieszkania pacjenta. Wpisz datę urodzenia pacjenta. Jeżeli został nadany, wpisz numer identyfikatora pacjenta, w przypadku noworodka - identyfikator matki, a w przypadku osób bez nadanego identyfikatora - rodzaj i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość. Zaznacz płeć pacjenta. Jeżeli pacjent jest osobą małoletnią, całkowicie ubezwłasnowolnioną lub niezdolną do świadomego wyrażenia zgody, uzupełnij dane przedstawiciela ustawowego: imię, nazwisko, numer telefonu i adres. W sekcji "Wywiad" zanotuj informacje zebrane od pacjenta lub świadków. W sekcji "Opis Stanu Zdrowia" opisz szczegółowo stan pacjenta, uwzględniając objawy, parametry, opis skóry, jamy brzusznej, tony serca, EKG i inne istotne informacje. Zaznacz ewentualne obrażenia. Uzupełnij rozpoznanie, wpisując odpowiednie kody. W sekcji "Udzielone Świadczenia Zdrowotne" wymień wszystkie wykonane czynności wraz z parametrami. Wymień zastosowane produkty lecznicze oraz wyroby medyczne, podając nazwę, dawkę i drogę podania. W polu "Zalecenia / Uwagi" zapisz zalecenia i uwagi dotyczące dalszego postępowania z pacjentem. Wskaż postępowanie z pacjentem, zaznaczając odpowiedni status lub opisując inne. Jeżeli odstąpiono od udzielania świadczeń zdrowotnych, należy podać datę, godzinę i przyczynę odstąpienia. Pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy powinien podpisać oświadczenie, a ratownik medyczny powinien podpisać i opieczętować kartę, wpisując datę. W przypadku wydania kopii karty należy to zaznaczyć i opisać. Ratownik medyczny powinien podpisać kartę i podać swoje imię i nazwisko lub nazwę firmy.
Dane: adres, czynność, firma, identyfikator_pacjenta, imię, kod, nazwisko, numer, objaw, okres, opis, parametr, podpis, płeć, status_pacjenta, sygnatura, telefon

Karta indywidualna ratownika medycznego to dokument zawierający informacje o udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz danym pacjencie. Może zawierać szczegółowe dane medyczne, diagnozy oraz zalecenia lekarza. Przechowywana jest zazwyczaj przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych. Dokument ma kluczowe znaczenie dla monitorowania stanu zdrowia oraz historii leczenia ratownika medycznego.

Załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia

z dnia [OKRES] r. (Dz. U. poz. [SYGNATURA]).

Numer karty nadany przez podmiot udzielający

świadczeń zdrowotnych

KARTA INDYWIDUALNA RATOWNIKA MEDYCZNEGO

Data i godzina udzielenia świadczenia

zdrowotnego ([OKRES])

DANE PACJENTA

OŚWIADCZENIE PACJENTA

Miejsce udzielenia świadczenia zdrowotnego

Imię (imiona): [IMIĘ]

Poinformowany, świadomy możliwości bezpośredniego

zagrożenia zdrowia i życia, nie wyrażam zgody na:

Nazwisko: [NAZWISKO]

udzielenie świadczenia zdrowotnego

Adres miejsca zamieszkania: [ADRES]

przewiezienie do szpitala

Oznaczenie podmiotu udzielającego świadczenia, ze

wskazaniem komórki organizacyjnej, w której udzielono

data urodzenia: [OKRES]

Oświadczam również, że udzielono mi wyczerpujących

informacji o stanie zdrowia oraz uzyskałem odpowiedzi

[IDENTYFIKATOR_PACJENTA]*: [NUMER]

na zadawane przeze mnie pytania.

świadczeń zdrowotnych

Płeć: [PŁEĆ]

data: [OKRES] r. godz.: [OKRES]

[PODPIS]

p. odpis pacjenta lub przedstawiciela ustawowego

DANE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO** Imię (imiona): [IMIĘ] Nazwisko: [NAZWISKO]

Numer telefonu: [TELEFON] Adres miejsca zamieszkania: [ADRES]

I - WYWIAD

II - OPIS STANU ZDROWIA

brak obrażeń

O złamanie otwarte

Z złamanie zamknięte

W zwichnięcie

S stłuczenie

R rana

K krwotok z rany

M zmiażdżenie

A amputacja

N ból nieurazowy

P oparzenie

CIŚNIENIE

SKURCZOWE

[PARAMETR]

PRZÓD TYŁ

stopnia [PARAMETR] %

oparzenie wziewne

OPIS

OBJAWY SKÓRA JAMA BRZUSZNA TONY SERCA EKG

[OBJAW] [PARAMETR] Wygląd [PARAMETR]

[OBJAW] [PARAMETR] [PARAMETR] [PARAMETR]

[PARAMETR] [PARAMETR]

[OBJAW] [PARAMETR] [PARAMETR] [PARAMETR] [PARAMETR]

[OBJAW] [PARAMETR] inne: [OPIS] [PARAMETR]

[OBJAW] [PARAMETR] [PARAMETR] brak [PARAMETR]

[PARAMETR] [PARAMETR]/

[OBJAW] [PARAMETR] [PARAMETR] [PARAMETR]/

[PARAMETR] L P [PARAMETR]

[OBJAW] [PARAMETR] [PARAMETR] [PARAMETR] [PARAMETR] [PARAMETR]

[OBJAW] [PARAMETR] Wilgotność [PARAMETR]

OCENA ZAPACH Z UST [PARAMETR]

[OBJAW] [PARAMETR] [PARAMETR] [PARAMETR] [PARAMETR] [PARAMETR]

[OBJAW] [PARAMETR]

[PARAMETR] [PARAMETR] [PARAMETR]

[OBJAW] [PARAMETR] [PARAMETR] inne: [OPIS] [PARAMETR] [PARAMETR] Odstąpiono od udzielania świadczeń zdrowotnych

INNE Temperatura: [PARAMETR] [PARAMETR] [PARAMETR] Data: [OKRES] r. godz.: [OKRES]

[OBJAW] [PARAMETR] T N [PARAMETR] [PARAMETR] [PARAMETR] Przyczyna odstąpienia: [OPIS]

[PARAMETR]

[OBJAW] [PARAMETR] T [PARAMETR] inne: [OPIS]

[PARAMETR]

[OBJAW] [PARAMETR] T [PARAMETR]

III - ROZPOZNANIE

OPIS

[KOD] [KOD] [KOD]

IV - UDZIELONE ŚWIADCZENIA ZDROWOTNE

CZYNNOŚCI

[CZYNNOŚĆ] [PARAMETR] [CZYNNOŚĆ] [PARAMETR] [CZYNNOŚĆ] [PARAMETR] [CZYNNOŚĆ] [PARAMETR] [CZYNNOŚĆ] [PARAMETR] inne [PARAMETR]

[CZYNNOŚĆ] [PARAMETR] [CZYNNOŚĆ] [PARAMETR] [CZYNNOŚĆ] [PARAMETR] [CZYNNOŚĆ] [PARAMETR] [CZYNNOŚĆ] [PARAMETR]

[CZYNNOŚĆ] [PARAMETR] [CZYNNOŚĆ] [PARAMETR] [CZYNNOŚĆ] [PARAMETR] [CZYNNOŚĆ] [PARAMETR]

[CZYNNOŚĆ] [PARAMETR]

[CZYNNOŚĆ] [PARAMETR] [CZYNNOŚĆ] [PARAMETR] [CZYNNOŚĆ] [PARAMETR] [CZYNNOŚĆ] [PARAMETR] [CZYNNOŚĆ] [PARAMETR]

ZASTOSOWANE PRODUKTY LECZNICZE ORAZ WYROBY MEDYCZNE (nazwa, dawka, droga podania - jeżeli dotyczy)

ZALECENIA / UWAGI

Kopię karty

[OPIS]

wydano:

[IMIĘ] [NAZWISKO] / [FIRMA]

Postępowanie z pacjentem:

[STATUS_PACJENTA] [STATUS_PACJENTA] inne: [OPIS]

Data, podpis i pieczęć ratownika medycznego

[PODPIS]

*jeżeli został nadany, w przypadku noworodka - [IDENTYFIKATOR_PACJENTA] matki, a w przypadku osób, które nie mają nadanego [IDENTYFIKATOR_PACJENTA] - rodzaj i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość

** w przypadku gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody

Karta indywidualna ratownika medycznego jest istotnym dokumentem zawierającym informacje o udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz dane pacjenta. W połączeniu z danymi historycznymi może być pomocna przy podejmowaniu decyzji medycznych i zapewnianiu odpowiedniej opieki. Ważne jest zachowanie poufności i rzetelności przy prowadzeniu oraz przechowywaniu tego rodzaju dokumentacji.