Kwestionariusz samooceny trudności w zakresie funkcjonowania

Prawo: medyczne
Kategoria: kwestionariusz
Instrukcja: Na początku należy wpisać wielkimi literami imię, drugie imię, nazwisko, PESEL lub inny identyfikator w wyznaczonych miejscach na górze dokumentu. Następnie należy zaznaczyć znakiem X jedną z odpowiedzi na pytanie dotyczące możliwości sporządzenia samooceny. Jeśli zaznaczono odpowiedź "tak", należy podać przyczyny uniemożliwiające samoocenę w przeznaczonym do tego polu. W sekcji III należy uzupełnić dane osobowe: imię, drugie imię, nazwisko, identyfikator (PESEL lub inny) oraz serię i numer dokumentu tożsamości, jeśli nie nadano PESEL-u. W sekcji IV należy zaznaczyć znakiem X jedną z opcji opisujących ogólny stan funkcjonowania. W sekcji V należy zaznaczyć, czy korzysta się z technologii wspomagającej, a jeśli tak, to należy je wymienić. W sekcji VI należy opisać dolegliwości utrudniające funkcjonowanie. W sekcji VII, dla każdej czynności, należy zaznaczyć znakiem X wybraną opcję i ewentualnie uzupełnić dodatkowe informacje w przeznaczonych do tego polach.
Dane: dolegliwości utrudniające funkcjonowanie, identyfikator, imię, inny identyfikator, kiedy dokument nie może być wypełniony, nazwa czynności, nazwa dokumentu, nazwisko, ogólna ocena funkcjonowania, opis opcji 1, opis opcji 2, opis opcji 3, opis opcji 4, opis osoby, opis przypadków, pesel, pytanie o technologię wspomagającą, seria i numer dokumentu tożsamości, skrócona nazwa dokumentu, sygnatura, tytuł dokumentu, tytuł sekcji dotyczącej niemożności wypełnienia, zdolność wykonywania czynności - obszar

Kwestionariusz samooceny trudności w zakresie funkcjonowania to dokument służący do oceny zdolności wykonywania czynności oraz identyfikacji problemów utrudniających funkcjonowanie. Formularz wymaga wpisania danych osobowych oraz udzielenia odpowiedzi na sformułowane pytania dotyczące zdrowia oraz technologii wspomagających. Dokument zawiera też sekcję dotyczącą niemożności wypełnienia oraz ogólną ocenę funkcjonowania.

[NAZWA DOKUMENTU]

Załącznik nr [SYGNATURA]

[SYGNATURA]

WZÓR

[TYTUŁ DOKUMENTU]

I. Instrukcja wypełniania.

Przed przystąpieniem do wypełniania [NAZWA DOKUMENTU] (zwanego dalej „[SKRÓCONA NAZWA DOKUMENTU]”) należy wpisać WIELKIMI LITERAMI dane osoby dokonującej samooceny: [IMIĘ], [IMIĘ], [NAZWISKO], [PESEL], [INNY IDENTYFIKATOR] (w przypadku gdy nie nadano numeru [PESEL]). Wypełniając [SKRÓCONA NAZWA DOKUMENTU], należy ustosunkować się do wszystkich ponumerowanych pozycji oraz dla każdej z nich zaznaczyć znakiem X tylko jedną wybraną przez siebie odpowiedź.

II. [TYTUŁ SEKCJI DOTYCZĄCEJ NIEMOŻNOŚCI WYPEŁNIENIA]

Czy z przyczyn związanych ze stanem zdrowia nie jest możliwe sporządzenie oceny przez [OPIS OSOBY]? (1)

 tak

 nie

Jeżeli tak, proszę podać przyczyny powodujące niemożność sporządzenia samooceny:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

(1) [OPIS PRZYPADKÓW, KIEDY DOKUMENT NIE MOŻE BYĆ WYPEŁNIONY]

III. [DANE OSOBY WYPEŁNIAJĄCEJ]

Imię: …………………………………………………………………………………………………………………………………...…...…………

Drugie imię: ……………………………………………………………………………………………………………….………………………...

Nazwisko: ………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..

[IDENTYFIKATOR]: …………………………………………………………………………………………………………………………………..….

Seria i numer dokumentu tożsamości (2): ………………………………………………………………………………………………..………

(2) Wypełnić tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru [IDENTYFIKATOR].

[SYGNATURA]

IV. [OGÓLNA OCENA FUNKCJONOWANIA]

 [OPIS OPCJI 1]

 [OPIS OPCJI 2]

 [OPIS OPCJI 3]

 [OPIS OPCJI 4]

V. [PYTANIE O TECHNOLOGIĘ WSPOMAGAJĄCĄ]

 tak

 nie

jeżeli tak, podać z jakich:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

VI. [DOLEGLIWOŚCI UTRUDNIAJĄCE FUNKCJONOWANIE]

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

VII. [ZDOLNOŚĆ WYKONYWANIA CZYNNOŚCI - OBSZAR]

VII.1. [NAZWA CZYNNOŚCI]

 [OPIS OPCJI 1]

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 [OPIS OPCJI 2]

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 [OPIS OPCJI 3]

[SYGNATURA]

VII.2. [NAZWA CZYNNOŚCI]

 [OPIS OPCJI 1]

 [OPIS OPCJI 2]

………………………………………

Kwestionariusz samooceny trudności w zakresie funkcjonowania pozwala na kompleksową analizę zdolności i ograniczeń danej osoby. Poprzez wypełnienie formularza można uzyskać ważne informacje dotyczące stanu zdrowia oraz możliwości wspomagania funkcjonowania.