Indywidualny kwestionariusz sprawozdawczy osoby zgłaszającej się do leczenia uzależnienia
- Prawo
medyczne
- Kategoria
kwestionariusz
- Instrukcja
Należy rozpocząć od uzupełnienia nagłówka dokumentu, wpisując nazwę dokumentu: "Indywidualny kwestionariusz sprawozdawczy osoby zgłaszającej się do leczenia uzależnienia". Następnie należy uzupełnić dane dotyczące rozporządzenia, do którego jest załącznikiem, wpisując nazwę ministerstwa, datę wydania rozporządzenia oraz dane publikacji. Kolejnym krokiem jest uzupełnienie tytułu dokumentu. W sekcji "Informacja dla osoby przeprowadzającej wywiad" należy sprawdzić, czy informacje dotyczące anonimowości, celu i sposobu wykorzystania danych oraz możliwości odmowy udziału są aktualne i kompletne. W przypadku konieczności należy skorygować treść. Następnie należy uzupełnić nazwę instytucji, do której przekazywane są anonimowe dane, opis populacji, zakres badań oraz grupę docelową. W głównej części kwestionariusza, dla każdego pytania należy wybrać odpowiednią opcję lub opcje odpowiedzi. Jeśli żadna z dostępnych opcji nie pasuje, należy wybrać "Opcja inna" i ewentualnie dopisać własną odpowiedź. Jeśli brak jest danych do udzielenia odpowiedzi na dane pytanie, należy zaznaczyć "Opcja brak danych". W przypadku pytań z instrukcjami wypełniania, należy postępować zgodnie z podanymi instrukcjami. W pytaniach wymagających podania danych adresowych, należy wpisać kompletne dane adresowe. W przypadku pytań z podpytaniami, należy odpowiedzieć na wszystkie podpunkty. W pytaniach z opisem w nawiasie, opis ten służy jedynie jako wyjaśnienie i nie wymaga uzupełnienia. W ostatnich pytaniach z wielokrotnego wyboru z opisami w nawiasach, należy zaznaczyć odpowiednie opcje i nie uzupełniać opisów.
- Dane
dane, dane adresowe, dane publikacji, grupa docelowa, instrukcja wypełniania, instytucja, nazwa ministerstwa, okres, opcja, opcja 1, opcja 2, opcja 2.1, opcja 2.2, opcja 3, opcja 4, opcja 5, opcja 6, opcja 7, opcja 8, opcja brak danych, opcja inna, opis, opis populacji, pytanie, pytanie 1, pytanie 2, pytanie 3, pytanie 4, pytanie n, pytanie n+..., pytanie n+1, pytanie n+2, pytanie n+3, pytanie n+4, pytanie n+5, pytanie n+6, pytanie n+m, pytanie n+m+1, pytanie n+m+2, pytanie n+m+3, zakres badań
Dokument 'Indywidualny kwestionariusz sprawozdawczy osoby zgłaszającej się do leczenia uzależnienia' stanowi istotne narzędzie analizy statystycznej w obszarze leczenia uzależnień. Zawiera szczegółowe pytania, których celem jest zebranie informacji na temat pacjenta oraz umożliwienie lekarzom dostosowania oferty leczenia do indywidualnych potrzeb osób zgłaszających się po pomoc. Kwestionariusz gromadzi dane wyłącznie w sposób anonimowy i bezpieczny, z poszanowaniem prywatności pacjentów.
[NAZWA DOKUMENTU]
Załącznik do rozporządzenia [MINISTERSTWO]
z dnia [OKRES] ([DANE PUBLIKACJI])
[TYTUŁ DOKUMENTU]
Informacja dla osoby przeprowadzającej wywiad
Przed przystąpieniem do realizacji wywiadu proszę poinformować pacjenta o anonimowości, celu i sposobie wykorzystania informacji gromadzonych w ramach wywiadu oraz o możliwości odmowy wzięcia udziału w wywiadzie w celu wypełnienia kwestionariusza albo odmowy udzielenia odpowiedzi na poszczególne pytania zawarte w kwestionariuszu, jeżeli udzielenie odpowiedzi naruszałoby, w ocenie pacjenta, jego poczucie prywatności lub godności.Informacje zbierane w kwestionariuszu są wykorzystywane wyłącznie w celach analiz statystycznych w sposób zapewniający pełną anonimowość pacjenta. Anonimowe dane przekazywane są do [INSTYTUCJA] w celu dalszej analizy zbiorczej. Analiza danych o populacji osób [OPIS POPULACJI] pozwala śledzić trendy w zakresie [ZAKRES BADAŃ] oraz aktualnej sytuacji [GRUPA DOCELOWA]. Pozwala to na lepsze dostosowanie oferty do aktualnej sytuacji pacjentów.
Pytanie Odpowiedzi
[NUMER]. [PYTANIE 1] [OPCJA 1] [OPCJA 2] [OPCJA 3] [OPCJA 4] [OPCJA 5] [OPCJA 6] [OPCJA 7] [OPCJA 8]
[NUMER]. [PYTANIE 2] [OPCJA 1] [OPCJA 2] [OPCJA 3]
[OPCJA 1] [OPCJA N]
[OPCJA 2] [OPCJA N+1]
[NUMER]. [PYTANIE 3] [OPCJA 3] [OPCJA INNA]
[OPCJA 4] [OPCJA BRAK DANYCH]
[NUMER]. [PYTANIE 4] [OPCJA 1]
[OPCJA 2]
[NUMER]. [PYTANIE N] [OPCJA BRAK DANYCH]
[NUMER]. [PYTANIE N+1] [INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA]
[OPCJA N] [OPCJA 1] [OPCJA INNA]
[NUMER]. [PYTANIE N+2] [OPCJA 2] [OPCJA BRAK DANYCH] [OPCJA 3] [OPCJA 4]
[OPCJA 1] [OPCJA 2]: [NUMER]. [PYTANIE N+3] [OPCJA BRAK DANYCH]
[OPCJA 2.1] [OPCJA 2.2]
[NUMER]. [PYTANIE N+4] [OPCJA 1] [OPCJA INNA] [OPCJA BRAK DANYCH] [OPCJA 2]
[NUMER]. [PYTANIE N+5] [DANE ADRESOWE] [DANE ADRESOWE]
[DANE ADRESOWE] [DANE ADRESOWE]
[NUMER]. [PYTANIE N+6] [INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA]
[OPCJA BRAK DANYCH] [OPCJA INNA]
[NUMER]. [PYTANIE N+M] [OPCJA 1] [OPCJA N] [OPCJA 2] [OPCJA N+1]
[OPCJA 1] [OPCJA INNA] [NUMER]. [PYTANIE N+M+1] [OPCJA BRAK DANYCH] [OPCJA 2] [OPCJA 3] [OPCJA 4] [OPCJA 1] [OPCJA N]
[OPCJA 2] [OPCJA N+1] [NUMER]. [PYTANIE N+M+2] [OPCJA 3] [OPCJA N+2] [OPCJA 4] [OPCJA BRAK DANYCH] [OPCJA 5]
[NUMER]. [PYTANIE N+M+3]
[DANE] [DANE] [OPCJA] [OPCJA] [DANE] [OPCJA] [DANE] [OPCJA] [OPCJA] [DANE]
[OPCJA] [OPCJA] [OPCJA]
[OPCJA] [OPCJA] [OPCJA] [OPCJA] [OPCJA BRAK DANYCH]
[OPCJA] [OPCJA] [OPCJA BRAK DANYCH]
[OPCJA] [OPCJA] [OPCJA INNA]
[OPCJA BRAK DANYCH] [OPCJA] [OPCJA]
[NUMER]. [PYTANIE N+... ]
[OPCJA] [OPCJA] [OPCJA] ( [OPIS] ) ( [OPIS] )
[OPCJA] ( [OPIS] ) [OPCJA] ( [OPIS] )
[OPCJA]
[OPCJA] [OPCJA] ( [OPIS] )
[OPCJA]
[OPCJA]
[OPCJA]
[OPCJA] [OPIS] ( [OPIS] )
[OPCJA] ( [OPIS] )
[OPCJA] ( [OPIS] )
[OPCJA]
[OPCJA] [OPCJA] ( [OPIS] )
[OPCJA] ( [OPIS] )
[OPCJA N] ( [OPIS] )
[OPCJA N+1] [OPCJA N+2] [OPCJA N+3] ( [OPIS] )
[OPCJA N+4] ( [OPIS] )
[OPCJA N+5] [OPCJA N+6] [OPCJA N+7] [OPCJA N+8] ( [OPIS] )
[OPCJA N+9] ( [OPIS] )
[OPCJA N+10] [OPCJA N+11] ( [OPIS] )
[NUMER]. [PYTANIE] [OPCJA]
[OPCJA BRAK DANYCH] [OPCJA]
[OPCJA] [OPCJA] [NUMER]. [PYTANIE] [OPCJA] [OPCJA BRAK DANYCH]
[NUMER]. [PYTANIE] [OPCJA] [OPCJA] [OPCJA] [OPCJA BRAK DANYCH]
[OPCJA] [OPCJA]
[NUMER]. [PYTANIE] [OPCJA] [OPCJA BRAK DANYCH] ( [OPIS] )
[NUMER]. [PYTANIE] [INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA]
[OPCJA BRAK DANYCH] [OPCJA INNA]
[NUMER]. [PYTANIE] [OPCJA] [OPCJA]: [OPCJA] [OPCJA] [OPCJA]
[OPCJA] [OPCJA BRAK DANYCH]
Kwestionariusz zawiera zestaw pytań dotyczących historii pacjenta, preferencji oraz gotowości do udziału w leczeniu. Wypełnienie dokumentu umożliwi lekarzom lepsze zrozumienie potrzeb pacjenta i skuteczną pomoc w procesie terapii uzależnień.