Oświadczenie o innym tytule do ubezpieczenia zdrowotnego

Prawo: medyczne
Kategoria: oświadczenie
Instrukcja: Należy rozpocząć od wpisania nazwy dokumentu, czyli "Oświadczenie o innym tytule do ubezpieczenia zdrowotnego". Następnie w miejscu "CEL OŚWIADCZENIA" należy wpisać cel składanego oświadczenia, np. "uzyskanie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej". W wyznaczonych miejscach należy wpisać swoje nazwisko, imię, datę urodzenia oraz numer PESEL. W polu "INNE DANE IDENTYFIKACYJNE" należy podać dodatkowe dane identyfikacyjne, jeśli są wymagane, np. numer dowodu osobistego lub paszportu. Należy wpisać swój aktualny adres zamieszkania. W sekcji "TREŚĆ OŚWIADCZENIA" należy wpisać treść oświadczenia, opisując dokładnie tytuł do ubezpieczenia zdrowotnego inny niż zgłoszony dotychczas, np. ubezpieczenie w innym kraju, prawo do świadczeń na podstawie umowy międzynarodowej itp. Każdy punkt oświadczenia powinien być jasny i zwięzły. W miejscu "ODBIORCA INFORMACJI" należy wpisać nazwę instytucji, do której kierowane jest oświadczenie, np. Narodowy Fundusz Zdrowia, zakład ubezpieczeń. Na końcu dokumentu należy podać datę złożenia oświadczenia oraz złożyć własnoręczny podpis. W sekcji "POUCZENIE" powinna znaleźć się informacja o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń. W "DODATKOWYCH INFORMACJACH" można umieścić dodatkowe informacje, jeśli są potrzebne, np. dane kontaktowe. Należy skreślić niepotrzebne fragmenty oznaczona gwiazdką.
Dane: adres, cel oświadczenia, data, dodatkowe informacje, imię, inne dane identyfikacyjne, nazwa dokumentu, nazwisko, odbiorca informacji, pesel, podpis, treść oświadczenia - punkt 1, treść oświadczenia - punkt 2, treść oświadczenia - punkt 3, treść pouczenia

Oświadczenie o innym tytule do ubezpieczenia zdrowotnego jest dokumentem zawierającym informacje dotyczące zmiany tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego. Podaje się w nim podstawowe dane personalne oraz treść oświadczenia. Dokument ten wymaga złożenia pisemnego oświadczenia zgodnego z treścią prezentowaną w specjalnie przygotowanym formularzu.

[NAZWA DOKUMENTU]

OŚWIADCZENIE

do celów [CEL OŚWIADCZENIA]

Nazwisko................................................................................................................. [NAZWISKO]

Imię.......................................................................................................................... [IMIĘ]

Data urodzenia...............................PESEL.............................................................. [DATA] [PESEL]

[INNE DANE IDENTYFIKACYJNE]

Adres zamieszkania................................................................................................. [ADRES]

................................................................................................................................

Oświadczam, że:

[TREŚĆ OŚWIADCZENIA - PUNKT 1]

[TREŚĆ OŚWIADCZENIA - PUNKT 2]

[TREŚĆ OŚWIADCZENIA - PUNKT 3]

...

O wszelkich zmianach w stosunku do danych zawartych w niniejszymoświadczeniu zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić [ODBIORCA INFORMACJI].

............................................... ........................................................

(Data ) (Podpis) [DATA]

(*) niepotrzebne skreślić

Pouczenie

[TREŚĆ POUCZENIA]

[DODATKOWE INFORMACJE]

Oświadczenie o innym tytule do ubezpieczenia zdrowotnego składa się z podstawowych informacji personalnych oraz z zapewnienia, że wszelkie zmiany danych zostaną niezwłocznie przekazane odbiorcy informacji. Dokument ten jest ważny dla zachowania aktualności danych ubezpieczonego.