Oświadczenie o wyłączeniu z postępowania

Prawo

zamówienia

Kategoria

oświadczenie

Instrukcja

Na początku należy wpisać nazwę dokumentu, czyli "Oświadczenie o wyłączeniu z postępowania". Następnie należy uzupełnić przepis prawny, który jest podstawą składanego oświadczenia, w obu miejscach, gdzie występuje placeholder [PRZEPIS PRAWNY]. W kolejnym kroku należy podać imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie. Należy wpisać nazwę postępowania o udzielenie zamówienia. W punktach od 1 do 4 należy opisać okoliczności, o których mowa w przepisie prawnym wskazanym wcześniej. Jeżeli żadna z okoliczności nie występuje, należy to zaznaczyć. Po opisaniu okoliczności należy podać datę i złożyć podpis. W drugiej części oświadczenia, jeżeli występuje okoliczność powodująca wyłączenie z postępowania, należy wskazać numer punktu, w którym została ona opisana. Następnie ponownie należy podać datę i złożyć podpis.

Dane

data, imię, nazwa dokumentu, nazwa postępowania o udzielenie zamówienia, nazwisko, numer punktu, opis okoliczności 1, opis okoliczności 2, opis okoliczności 3, opis okoliczności 4, podpis, przepis prawny

Oświadczenie o wyłączeniu z postępowania jest dokumentem służącym do potwierdzenia istnienia albo braku istnienia określonych okoliczności w związku z udzieleniem zamówienia publicznego. Składane jest przez osobę uznaną za winną zaniechania zgodności z przepisami prawa w tej kwestii. Dokument zawiera oświadczenia dotyczące okoliczności wymienionych według wytycznych przepisów prawnych.

[NAZWA DOKUMENTU]

Oświadczenie dotyczące okoliczności, o których mowaw [PRZEPIS PRAWNY]

 

o istnieniu albo braku istnienia okoliczności, o których mowa w [PRZEPIS PRAWNY] składane przez:

.......................................................................................................................................................

([IMIĘ] [NAZWISKO])

w postępowaniu o udzielenie zamówienia pn.:

.......................................................................................................................................................

Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, oświadczam, że:

1) [OPIS OKOLICZNOŚCI 1]

2) [OPIS OKOLICZNOŚCI 2]

3) [OPIS OKOLICZNOŚCI 3]

4) [OPIS OKOLICZNOŚCI 4]

 

..................................................([DATA] i [PODPIS])

 

1

Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywego oświadczenia, oświadczam,że w związku z zaistnieniem okoliczności, o której mowa w pkt ..................... (wskazaćodpowiedni punkt z listy wskazanej powyżej), podlegam wyłączeniu z postępowania.

 

..................................................([DATA] i [PODPIS])

 

2

Oświadczenie to potwierdza zgodność z przepisami prawnymi oraz odpowiedzialność karnej za treść oświadczenia. Zawiera także informację o wyłączeniu z postępowania w przypadku składania fałszywych deklaracji, a także datę oraz podpis potwierdzający autentyczność oświadczenia.