Cofnięcie zgody na świadczenie zdrowotne

Prawo: medyczne
Kategoria: oświadczenie
Instrukcja: W nagłówku należy umieścić dane placówki medycznej, takie jak nazwa, adres i logo. W polu imię i nazwisko pacjenta należy wpisać imię i nazwisko pacjenta. W polu dane pacjenta należy wpisać datę urodzenia, numer PESEL oraz adres zamieszkania pacjenta. W polu opis zabiegu/świadczenia należy szczegółowo opisać zabieg lub świadczenie zdrowotne, którego dotyczy cofnięcie zgody. Należy upewnić się, że opis jest precyzyjny i zrozumiały. W polu miejscowość, data, godzina należy wpisać miejscowość, datę i godzinę podpisania oświadczenia przez pacjenta. Pacjent powinien podpisać oświadczenie w wyznaczonym miejscu. Osoba przyjmująca oświadczenie powinna potwierdzić tożsamość pacjenta na podstawie okazanego dokumentu tożsamości. W polu miejscowość, data należy wpisać miejscowość i datę potwierdzenia tożsamości pacjenta. Osoba przyjmująca oświadczenie powinna wpisać swoje imię i nazwisko oraz podpisać się w wyznaczonym miejscu. W stopce dokumentu można umieścić dodatkowe informacje, takie jak numer telefonu kontaktowego do placówki medycznej.
Dane: adres zamieszkania, data, data urodzenia, godzina, imię, imię i nazwisko osoby przyjmującej, miejscowość, nagłówek, nazwisko, opis zabiegu/świadczenia, pesel, podpis osoby przyjmującej oświadczenie, podpis pacjenta, stopka

Dokument 'Cofnięcie zgody na świadczenie zdrowotne' służy pacjentom do wycofania wcześniej udzielonej zgody na zabieg lub świadczenie zdrowotne. Oświadczenie zawiera informacje o pacjencie oraz opis decyzji o cofnięciu zgody. Pacjent deklaruje swoją świadomość konsekwencji odwołania zgody oraz fakt, że został poinformowany o ewentualnych skutkach decyzji. Dokument zawiera również potwierdzenie tożsamości pacjenta przed podpisaniem oświadczenia.

[NAGŁÓWEK]

COFNIĘCIE ZGODY NA UDZIELENIE ŚWIADCZENIAZDROWOTNEGO / ZABIEGU

Imię i nazwisko pacjenta: [IMIĘ] [NAZWISKO][DANE PACJENTA]

Niniejszym oświadczam, że cofam wcześniej wyrażoną zgodę na udzielenie miświadczenia zdrowotnego / przeprowadzenie zabiegu:[OPIS ZABIEGU/ŚWIADCZENIA][OPIS ZABIEGU/ŚWIADCZENIA][OPIS ZABIEGU/ŚWIADCZENIA][OPIS ZABIEGU/ŚWIADCZENIA]

Oświadczam nadto, że:

– jestem świadomy(-a) konsekwencji odwołania zgody na przeprowadzenie ww. zabiegu / udzielenie ww. świadczenia zdrowotnego, w szczególności możliwych negatywnych skutków zdrowotnych zaniechania ich wykonania czy odroczenia w czasie;

– zostałem(-am) dodatkowo poinformowany(-a) przez lekarza o dających się przewidzieć następstwach zaniechania udzielenia mi świadczenia zdrowotnego / przeprowadzenia zabiegu w kontekście mojego stanu zdrowia, rozpoznania i rokowania;

– w trakcie rozmowy z lekarzem miałem(-am) możliwość zadania wszelkich pytań dotyczących skutków mojej decyzji.

[MIEJSCOWOŚĆ, DATA, GODZINA] [PODPIS PACJENTA]

Przed podpisaniem ww. oświadczenia potwierdziłem(-am) tożsamość ww. pacjenta napodstawie okazanego mi dokumentu tożsamości.

[MIEJSCOWOŚĆ, DATA] [IMIĘ I NAZWISKO OSOBY PRZYJMUJĄCEJ](podpis osoby przyjmującej oświadczenie)

[STOPKA]

Oświadczenie pacjenta o cofnięciu zgody na świadczenie zdrowotne wymaga przemyślanej decyzji oraz zawiera potwierdzenie tożsamości pacjenta przed podpisaniem dokumentu. Jest to ważny krok w procesie leczenia, który zapewnia pacjentowi możliwość wycofania wcześniej udzielonej zgody na zabieg lub świadczenie zdrowotne.