Potwierdzenie odbioru dokumentów medycznych
- Prawo
medyczne
- Kategoria
potwierdzenie
- Instrukcja
Na początku należy w wyznaczonym miejscu przybić pieczątkę podmiotu leczniczego. W polu 'Imię i nazwisko osoby odbierającej' należy wpisać imię i nazwisko osoby, która fizycznie odbiera dokumenty. Następnie należy podać numer PESEL tej osoby. W polu 'Seria i nr dokumentu tożsamości osoby odbierającej' należy wpisać serię i numer dokumentu tożsamości, na podstawie którego weryfikowana jest tożsamość osoby odbierającej dokumenty. W polu 'DATA' należy wpisać datę odbioru dokumentów. Należy zaznaczyć odpowiedni rodzaj odbieranego dokumentu: zlecenie, skierowanie, zaświadczenie lub wynik badań. W polach 'Imię i nazwisko Pacjenta' oraz 'Nr PESEL Pacjenta' należy wpisać dane pacjenta, którego dotyczą odbierane dokumenty. Należy wskazać, z której jednostki pochodzą dokumenty: Poradni, Oddziału czy laboratorium, wpisując jej nazwę w odpowiednim polu. W polu 'LICZBA' należy wpisać liczbę odebranych dokumentów, a w polu 'LICZBA SŁOWNIE' tę samą liczbę słownie. Osoba odbierająca dokumenty powinna złożyć swój podpis oraz wpisać datę w wyznaczonych polach. Osoba wydająca dokumenty powinna potwierdzić tożsamość osoby odbierającej na podstawie okazanego dokumentu tożsamości. Na koniec osoba wydająca dokumenty powinna wpisać miejscowość, datę, swoje imię, nazwisko oraz złożyć podpis.
- Dane
data, imię, liczba, liczba słownie, miejscowość, nazwa placówki, nazwisko, nr dowodu, pesel, pieczęć podmiotu leczniczego
Potwierdzenie odbioru dokumentów medycznych jest ważnym dokumentem poświadczającym odbiór zleceń, skierowań, zaświadczeń oraz wyników badań przez osobę upoważnioną. Dokument zawiera informacje o osobie odbierającej oraz potwierdzenie odbioru dla konkretnej placówki medycznej. Oświadczenie jest datowane i wymaga podpisu osoby odbierającej dokumenty.
.............................................
.............................................
(pieczęć [PODMIOT LECZNICZY])
POTWIERDZENIE ODBIORU ZLECEŃ, SKIEROWAŃ, ZAŚWIADCZEŃ, WYNIKÓW BADAŃ PRZEZ OSOBĘ UPOWAŻNIONĄ
Imię i nazwisko osoby odbierającej: [IMIĘ] [NAZWISKO]
Nr PESEL osoby odbierającej: [PESEL]
Seria i nr dokumentu tożsamości osoby odbierającej: [NR DOWODU]
Oświadczam, że w dniu [DATA] odebrałam(-em) zlecenie* / skierowanie* / zaświadczenie* / wyniki badań* wystawione na rzecz Pacjenta: [IMIĘ] [NAZWISKO], Nr PESEL Pacjenta: [PESEL], przez lekarzy z Poradni* [NAZWA PLACÓWKI] / z Oddziału* [NAZWA PLACÓWKI] / z laboratorium* [NAZWA PLACÓWKI] w liczbie [LICZBA] (słownie: [LICZBA SŁOWNIE]).
[DATA] (data, podpis osoby odbierającej ww. dokumenty)
Przed podpisaniem ww. oświadczenia potwierdziłam(-em) tożsamość osoby odbierającej ww. dokumenty na podstawie okazanego mi dokumentu tożsamości.
[MIEJSCOWOŚĆ], [DATA] [IMIĘ] [NAZWISKO] (imię i nazwisko oraz podpis osoby odbierającej oświadczenie od pacjenta)
Potwierdzenie odbioru dokumentów medycznych jest istotnym dokumentem potwierdzającym odbiór dokumentów medycznych przez osobę uprawnioną. Dokument zawiera informacje o pacjencie, osobie odbierającej oraz placówce medycznej. Jest to ważny element procesu zarządzania dokumentacją medyczną.