Potwierdzenie odstąpienia od leczenia

Prawo: medyczne
Kategoria: potwierdzenie
Instrukcja: Należy wstawić pieczęć podmiotu leczniczego w wyznaczonym miejscu. W polu "Imię i nazwisko pacjenta" należy wpisać imię i nazwisko pacjenta. W polu "Nr PESEL pacjenta" należy wpisać numer PESEL pacjenta. W polu "Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego pacjenta" należy wpisać imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego pacjenta, jeśli dotyczy. W polu "Nr PESEL przedstawiciela ustawowego pacjenta" należy wpisać numer PESEL przedstawiciela ustawowego pacjenta, jeśli dotyczy. W polu "[DATA]" należy wpisać datę przekazania informacji. Należy zaznaczyć odpowiednią funkcję osoby przekazującej informację (lekarz, pielęgniarka, położna). W polu "[IMIĘ] [NAZWISKO]" należy wpisać imię i nazwisko osoby przekazującej informację. Należy zaznaczyć, czy informacja dotyczy odstąpienia od leczenia, czy odmowy wykonania świadczenia zdrowotnego. W polu "[NAZWA PLACÓWKI]" należy wpisać nazwę poradni lub oddziału. W polach "[ADRES] [TELEFON] [EMAIL]" należy wpisać nazwę i dokładny adres co najmniej jednej placówki, jej numer telefonu oraz adres e-mail, gdzie świadczenie może być zrealizowane. Można dodać maksymalnie trzy takie placówki. Pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy powinien złożyć podpis w wyznaczonym miejscu.
Dane: adres, data, email, imię, nazwa placówki, nazwisko, pesel, telefon

Potwierdzenie odstąpienia od leczenia to dokument, który potwierdza uzyskanie informacji o zamiarze rezygnacji z dalszego leczenia lub odmowy świadczenia zdrowotnego. Zawiera dane pacjenta oraz informacje o placówkach zdrowia, w których świadczenie może być realizowane. Dokument ten jest istotny dla potwierdzenia decyzji pacjenta i jego świadomości możliwych działań medycznych. Potwierdzenie to jest ważne zarówno dla podmiotów leczniczych jak i pacjentów.

.............................................

(pieczęć podmiotu leczniczego)

POTWIERDZENIE UZYSKANIA INFORMACJIO ODSTĄPIENIU OD LECZENIA

Imię i nazwisko pacjenta: [IMIĘ] [NAZWISKO]

Nr PESEL pacjenta: [PESEL]

Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego pacjenta*: [IMIĘ] [NAZWISKO]

Nr PESEL przedstawiciela ustawowego pacjenta*: [PESEL]

Potwierdzam przekazanie w dniu [DATA] przez lekarza* / pielęgniarkę* /położną* [IMIĘ] [NAZWISKO]informacji o zamiarze odstąpienia od leczenia* / odmowy wykonania świadczeniazdrowotnego w Poradni / Oddziale [NAZWA PLACÓWKI]

Jednocześnie poinformowano mnie, że ww. świadczenie zdrowotne może zostaćzrealizowane przez następujące placówki:

1. [ADRES] [TELEFON] [EMAIL] (nazwa i dokładny adres placówki / poradni, numer telefonu, adres e-mail);

2. [ADRES] [TELEFON] [EMAIL] (nazwa i dokładny adres placówki / poradni, numer telefonu, adres e-mail);

3. [ADRES] [TELEFON] [EMAIL] (nazwa i dokładny adres placówki / poradni, numer telefonu, adres e-mail).

.....................................................................(podpis pacjenta / przedstawiciela ustawowego)

Potwierdzenie odstąpienia od leczenia zawiera potwierdzenie otrzymania informacji o rezygnacji pacjenta z dalszego leczenia lub odmowy świadczenia zdrowotnego. Dokument ten potwierdza świadomość pacjenta oraz udziela informacji o alternatywnych placówkach zdrowia, w których można zrealizować dane świadczenie. To ważne narzędzie potwierdzające decyzje pacjenta w kontekście jego dalszej opieki zdrowotnej.