Sprzeciw wobec sekcji zwłok

Prawo: medyczne
Kategoria: sprzeciw
Instrukcja: Na początku dokumentu należy wstawić pieczęć firmową szpitala lub innej instytucji. W wyznaczonych miejscach należy wpisać imię i nazwisko zmarłego pacjenta. Należy podać numer PESEL zmarłego pacjenta. Należy wpisać imię i nazwisko osoby będącej przedstawicielem ustawowym pacjenta. Należy podać numer PESEL przedstawiciela ustawowego pacjenta. W treści oświadczenia należy określić czas, który upłynął od zgonu pacjenta, np. "dzisiaj", "w dniu wczorajszym", "przed dwoma dniami". Należy wpisać nazwę oddziału szpitala, na którym nastąpił zgon pacjenta. Należy wpisać pełną nazwę szpitala, w którym nastąpił zgon pacjenta. Przedstawiciel ustawowy pacjenta powinien wpisać datę złożenia sprzeciwu. Przedstawiciel ustawowy pacjenta powinien złożyć swój podpis. Osoba przyjmująca oświadczenie powinna wpisać datę jego przyjęcia. Osoba przyjmująca oświadczenie powinna wpisać swoje imię i nazwisko. Osoba przyjmująca oświadczenie powinna złożyć swój podpis. Należy potwierdzić tożsamość przedstawiciela ustawowego na podstawie okazanego dokumentu tożsamości.
Dane: data, firma, imię, nazwisko, oddział, okres, pesel, szpital

Sprzeciw przedstawiciela ustawowego pacjenta wobec przeprowadzenia sekcji zwłok to oficjalne oświadczenie, w którym przedstawiciel odmawia zgody na zabieg. Dokument ten określa konkretne warunki oraz okoliczności sprzeciwu pacjenta.

.............................................

(pieczęć [FIRMA])

Imię i nazwisko pacjenta: [IMIĘ] [NAZWISKO]

Nr PESEL pacjenta: [PESEL]

Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego: [IMIĘ] [NAZWISKO]

Nr PESEL przedstawiciela ustawowego: [PESEL]

SPRZECIW PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO PACJENTACO DO PRZEPROWADZENIA SEKCJI ZWŁOK

Działając jako przedstawiciel ustawowy ww. pacjenta, oświadczam, że sprzeciwiam się wykonaniu sekcji zwłok pacjenta, którego zgon nastąpił [OKRES] na Oddziale [ODDZIAŁ] Szpitala [SZPITAL]

[DATA] [IMIĘ] [NAZWISKO] (podpis przedstawiciela ustawowego pacjenta)

Przed podpisaniem ww. oświadczenia i zgody potwierdziłam(-em) tożsamość przedstawiciela ustawowego Pacjenta na podstawie okazanego mi dokumentu tożsamości.

[DATA] [IMIĘ] [NAZWISKO] (imię i nazwisko oraz podpis osoby odbierającej powyższe oświadczenie)

Oświadczenie przedstawiciela ustawowego pacjenta wyraża jego stanowczy sprzeciw wobec procedury sekcji zwłok. Zawiera ono datę oraz podpis, jednoznacznie odmawiając zgody na ten medyczny zabieg.