Zgoda na przetwarzanie danych osobowych w celu skorzystania z pomocy psychologicznej

Prawo

dane

Kategoria

zgoda

Instrukcja

Na początku należy wpisać nazwę dokumentu, czyli "Zgoda na przetwarzanie danych osobowych w celu skorzystania z pomocy psychologicznej". Następnie należy określić cel przetwarzania danych, na przykład "skorzystania z konsultacji psychologicznych" lub "podjęcia psychoterapii". W kolejnym kroku należy uzupełnić imię i nazwisko osoby wyrażającej zgodę oraz aktualną datę. W miejscu [FIRMA/OSOBA] wpisz nazwę firmy lub imię i nazwisko psychologa/terapeuty, który będzie przetwarzał dane. W polu [OPIS DANYCH] należy szczegółowo opisać, jakie dane osobowe będą przetwarzane, np. "imię, nazwisko, data urodzenia, adres, numer telefonu, adres e-mail, informacje o stanie zdrowia". Cel przetwarzania danych, który został określony na początku dokumentu, należy ponownie wpisać w odpowiednie miejsce. Osoba składająca oświadczenie powinna złożyć swój podpis odręcznie. W sekcji "Informacje o przetwarzaniu danych" należy uzupełnić dane administratora danych, czyli nazwę firmy lub imię i nazwisko psychologa/terapeuty, adres, numer telefonu oraz adres e-mail inspektora ochrony danych, jeśli został wyznaczony. Cel przetwarzania danych należy wpisać ponownie. W polu [ODBIORCY] należy wskazać, komu dane mogą być udostępnione, np. "firmie hostingowej, dostawcy oprogramowania do prowadzenia dokumentacji medycznej". W polu [OKRES] należy określić, jak długo dane będą przechowywane, np. "przez okres trwania terapii i 5 lat po jej zakończeniu". W przypadku udostępniania danych do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej należy wskazać nazwę państwa/organizacji w polu [PAŃSTWO/ORGANIZACJA] oraz uzupełnić informacje o transferze w polu [INFORMACJA O TRANSFERZE], np. "Dane będą przekazywane do Stanów Zjednoczonych na podstawie decyzji Komisji Europejskiej stwierdzającej odpowiedni stopień ochrony". W polach dotyczących profilowania należy wskazać, czy dane będą profilowane, a jeśli tak, to na jakich zasadach oraz jakie będą konsekwencje tego działania. Na koniec, w polu [INFORMACJE DODATKOWE O DANYCH] można dodać wszelkie dodatkowe informacje dotyczące przetwarzania danych.

Dane

adres, cel, data, email, firma/osoba, imię, informacja o transferze, informacje dodatkowe o danych, konsekwencje profilowania, nazwisko, odbiorcy, okres, opis danych, państwo/organizacja, telefon, zasady profilowania

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych w celu skorzystania z pomocy psychologicznej. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez właściciela moich danych osobowych w celu uzyskania wsparcia psychologicznego. Dane są przetwarzane na podstawie mojej zgody zgodnie z RODO. Zapewniam, że udostępnienie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do efektywnej realizacji wsparcia.

[NAZWA DOKUMENTU]

Oświadczenie w związku z chęcią skorzystania z [CEL]

Imię i nazwisko: [IMIĘ] [NAZWISKO]

Data: [DATA]

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez [FIRMA/OSOBA] moich danych osobowych [OPIS DANYCH], w celu [CEL]. Wiem, że podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do zrealizowania wskazanych celów, a ich niepodanie może uniemożliwić skuteczną ich realizację.

[PODPIS]

Podpis osoby składającej oświadczenie

Informacje o przetwarzaniu danych podawane na podstawie art. 13 RODO:

1. Administratorem Pani/a danych osobowych jest [FIRMA/OSOBA], adres: [ADRES], tel. [TELEFON].

2. W sprawach związanych z przetwarzaniem Pani/a danych przez Administratora można kontaktować się z wykorzystaniem powyższych danych lub z wyznaczonym inspektorem ochrony danych na adres e-mail: [EMAIL].

3. Pani/a dane będą przetwarzane w celu [CEL] na podstawie Pani/a zgody (art. 6 ust. 1 lit. a RODO).

4. Zgoda może być odwołana w dowolnym momencie, bez wpływu na przetwarzanie, które miało miejsce przed jej wyrażeniem.

5. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do zrealizowania wskazanego celu.

6. Odbiorcami Pani/a danych osobowych mogą być wyłącznie podmioty, które uprawnione są do ich otrzymania na mocy przepisów prawa. Ponadto Pani/a dane mogą być udostępnione [ODBIORCY].

7. Pani/a dane osobowe będą przechowywane przez okres [OKRES].

8. Posiada Pan/i prawo żądania dostępu do swoich danych osobowych, a także ich sprostowania (poprawiania). Przysługuje Pani/u także prawo do żądania usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także sprzeciwu na przetwarzanie, przy czym przysługuje ono jedynie w sytuacji, jeżeli dalsze przetwarzanie nie jest niezbędne do wywiązania się przez Administratora z obowiązku prawnego i nie występują inne nadrzędne prawne podstawy przetwarzania.

9. Przysługuje Pani/u prawo wniesienia skargi na realizowane przez Administratora przetwarzanie Pani/a danych do Prezesa UODO (uodo.gov.pl).

10. Pani/a dane [mogą być/będą] udostępnione do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej, tzn. [PAŃSTWO/ORGANIZACJA]. Administrator informuje, że [INFORMACJA O TRANSFERZE].

11. Pani/a dane [będą/nie będą] podlegały profilowaniu lub zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji na zasadach [ZASADY PROFILOWANIA]. Wpływ i konsekwencje tego działania: [KONSEKWENCJE PROFILOWANIA].

[INFORMACJE DODATKOWE O DANYCH]

Oświadczenie o zgodzie na przetwarzanie danych w celu uzyskania pomocy psychologicznej. Informacje o administratorze danych, kontakt z inspektorem ochrony danych, oraz klauzula zgodności z RODO i możliwość odwołania zgody. Możliwość dostępu, poprawiania danych oraz wniesienie skargi do Prezesa UODO.