Oświadczenie o urlopie wychowawczym i okresie zatrudnienia

Prawo: praca
Kategoria: oświadczenie
Instrukcja: Dokument należy wypełnić WIELKIMI LITERAMI. W polu [SYGNATURA] należy wpisać sygnaturę dokumentu. W sekcji "DANE WNIOSKODAWCY" należy podać imię i nazwisko. Następnie należy wpisać numer [NUMER_IDENTYFIKACYJNY]. Jeśli wnioskodawca nie posiada numeru [NUMER_IDENTYFIKACYJNY], należy wypełnić pole "Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość". W sekcji "DANE DZIECKA" należy podać imię i nazwisko dziecka, w związku z opieką nad którym jest udzielony urlop wychowawczy. Następnie należy wpisać numer [NUMER_IDENTYFIKACYJNY] dziecka. Jeśli dziecko nie posiada numeru [NUMER_IDENTYFIKACYJNY], należy wypełnić pole "Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość". W polu [OKRES] należy podać okresy urlopu wychowawczego w formacie od-do. W sekcji "DANE PRACODAWCY" należy wpisać numer [NUMER_IDENTYFIKACYJNY_FIRMY] bez kresek oraz pełną nazwę firmy. W sekcji "DANE ADRESOWE PRACODAWCY" należy podać gminę/dzielnicę, kod pocztowy, miejscowość, ulicę, numer domu i numer lokalu pracodawcy. W polu [OKRES] należy podać okres pozostawania w stosunku pracy bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego. W polu [ADRES] należy wpisać miejscowość. W polu [DATA] należy wpisać datę w formacie dd/mm/rrrr. W polu [IMIĘ] należy wpisać imię wnioskodawcy. W polu [NAZWISKO] należy wpisać nazwisko wnioskodawcy. Należy złożyć podpis w wyznaczonym miejscu. Dokument zawiera tłumaczenie na inny język, które powinno być uzupełnione, jeśli jest to wymagane.
Dane: adres, data, firma, imię, nazwisko, numer_identyfikacyjny, numer_identyfikacyjny_firmy, okres, seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, sygnatura

Oświadczenie o urlopie wychowawczym i okresie zatrudnienia poświęcone jest okresowi urlopu wychowawczego oraz co najmniej sześciomiesięcznemu czasowi pracy bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu. Dokument zawiera sekcje dotyczące danych wnioskodawcy i dziecka, udzielonego urlopu, a także danych pracodawcy. Wypełniający szablon zobowiązują się do złożenia prawdziwych informacji oraz ponoszenia konsekwencji karnej za ewentualne oszustwo.

[SYGNATURA]

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O TERMINIE I OKRESIE, NA JAKI ZOSTAŁ UDZIELONY URLOP WYCHOWAWCZY, ORAZ O CO NAJMNIEJ SZEŚCIOMIESIĘCZNYM OKRESIE POZOSTAWANIA W STOSUNKU PRACY BEZPOŚREDNIO PRZED UZYSKANIEM PRAWA DO URLOPU WYCHOWAWCZEGO

[TŁUMACZENIE_NA_INNY_JĘZYK]

1. Wypełniaj WIELKIMI LITERAMI / [TŁUMACZENIE_NA_INNY_JĘZYK].

2. Pola "Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość" dotyczą tylko tych osób, którym nie nadano numeru [NUMER_IDENTYFIKACYJNY] / [TŁUMACZENIE_NA_INNY_JĘZYK].

DANE WNIOSKODAWCY / [TŁUMACZENIE_NA_INNY_JĘZYK]

01. Imię / [TŁUMACZENIE_NA_INNY_JĘZYK]

………………………………………………………………………………………………………………………

02. Nazwisko / [TŁUMACZENIE_NA_INNY_JĘZYK]

………………………………………………………………………………………………………………………

03. Numer [NUMER_IDENTYFIKACYJNY] / [TŁUMACZENIE_NA_INNY_JĘZYK] 04. Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość / [TŁUMACZENIE_NA_INNY_JĘZYK] (1)

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru [NUMER_IDENTYFIKACYJNY]. / [TŁUMACZENIE_NA_INNY_JĘZYK].

DANE DZIECKA, W ZWIĄZKU Z OPIEKĄ, NAD KTÓRYM JEST UDZIELONY URLOP WYCHOWAWCZY / [TŁUMACZENIE_NA_INNY_JĘZYK]

Imię / [TŁUMACZENIE_NA_INNY_JĘZYK]

………………………………………………………………………………………………………………………

Nazwisko / [TŁUMACZENIE_NA_INNY_JĘZYK]

………………………………………………………………………………………………………………………

Numer [NUMER_IDENTYFIKACYJNY] / [TŁUMACZENIE_NA_INNY_JĘZYK] Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość / [TŁUMACZENIE_NA_INNY_JĘZYK] (1)

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru [NUMER_IDENTYFIKACYJNY]. / [TŁUMACZENIE_NA_INNY_JĘZYK].

Oświadczam, że w terminie (należy podać okresy urlopu wychowawczego od-do): / [TŁUMACZENIE_NA_INNY_JĘZYK]:

[OKRES]

został mi udzielony urlop wychowawczy przez: / [TŁUMACZENIE_NA_INNY_JĘZYK]:

DANE PRACODAWCY / [TŁUMACZENIE_NA_INNY_JĘZYK]

Numer [NUMER_IDENTYFIKACYJNY_FIRMY] (wpisz bez kresek) / [TŁUMACZENIE_NA_INNY_JĘZYK]

Nazwa pełna / [TŁUMACZENIE_NA_INNY_JĘZYK]

[FIRMA]

DANE ADRESOWE PRACODAWCY / [TŁUMACZENIE_NA_INNY_JĘZYK]

Gmina / Dzielnica / [TŁUMACZENIE_NA_INNY_JĘZYK]

[ADRES]

….

Kod pocztowy / [TŁUMACZENIE_NA_INNY_JĘZYK] Miejscowość / [TŁUMACZENIE_NA_INNY_JĘZYK]

- [ADRES]

Ulica / [TŁUMACZENIE_NA_INNY_JĘZYK]

[ADRES]

Numer domu / [TŁUMACZENIE_NA_INNY_JĘZYK] Numer lokalu / [TŁUMACZENIE_NA_INNY_JĘZYK]

[ADRES]

strona 1/2 wersja: [SYGNATURA]

[TŁUMACZENIE_NA_INNY_JĘZYK]

[SYGNATURA]

- w związku z opieką nad wyżej wymienionym dzieckiem oraz, że bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu

wychowawczego pozostawałam / pozostawałem w stosunku pracy w okresie / [TŁUMACZENIE_NA_INNY_JĘZYK]

[OKRES]. / [OKRES].

Oświadczam, że jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. / [TŁUMACZENIE_NA_INNY_JĘZYK].

[ADRES] [DATA] [IMIĘ] [NAZWISKO]

(Miejscowość) (Data: dd / mm / rrrr) (Podpis wnioskodawcy)

[TŁUMACZENIE_NA_INNY_JĘZYK] [TŁUMACZENIE_NA_INNY_JĘZYK] [TŁUMACZENIE_NA_INNY_JĘZYK]

strona 2/2 wersja: [SYGNATURA]

[TŁUMACZENIE_NA_INNY_JĘZYK]

Oświadczenie o urlopie wychowawczym i okresie zatrudnienia to formalny dokument potwierdzający udzielenie urlopu wychowawczego, zawierający istotne dane dotyczące wnioskodawcy, dziecka i pracodawcy. Oświadczający muszą mieć świadomość odpowiedzialności karnej za ewentualne wprowadzenie w błąd. Dokument składa się z dwóch stron, wymagających podpisów i daty.