Oświadczenie o braku lub istnieniu okoliczności uzasadniających wyłączenie z udziału w kontroli

Prawo: administracyjne
Kategoria: oświadczenie
Instrukcja: Należy rozpocząć od uzupełnienia nazwy dokumentu, czyli "Oświadczenie o braku lub istnieniu okoliczności uzasadniających wyłączenie z udziału w kontroli". W nagłówku/stopce dokumentu należy wpisać dane firmy przeprowadzającej kontrolę. Następnie należy podać imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie. W kolejnym wierszu nagłówka/stopki należy uzupełnić adres osoby składającej oświadczenie oraz okres, którego dotyczy oświadczenie. W polu sygnatury należy umieścić odpowiedni numer lub oznaczenie dokumentu. W treści oświadczenia należy wskazać podstawę prawną, na podstawie której składane jest oświadczenie. Następnie należy skreślić niewłaściwe sformułowanie "istnieją/nie istnieją" i określić nazwę lub przedmiot kontroli oraz nazwę firmy kontrolowanej. W punkcie 1 należy skreślić niewłaściwe sformułowanie "dotyczy/nie dotyczy" i określić odnośnik do przepisu prawnego definiującego osobę bliską. Należy również skreślić sformułowanie "jestem świadoma/y". W punkcie 2 należy skreślić niewłaściwe sformułowanie "stanowią/nie stanowią" i podać stanowisko lub funkcję, jaką osoba składająca oświadczenie pełniła w jednostce kontrolowanej, oraz okres od zakończenia wykonywania tych obowiązków. Należy wskazać odnośnik do przepisu prawnego dotyczącego obowiązku informowania o okolicznościach mogących wywołać wątpliwości co do bezstronności. Należy podać nazwę dokumentu lub regulaminu, z którym osoba składająca oświadczenie się zapoznała, oraz stanowisko lub funkcję, której dotyczy ten dokument/regulamin. Na końcu dokumentu należy złożyć podpis oraz podać imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie.
Dane: adres, dokument/regulamin, firma, imię, jednostka kontrolowana, nazwa firmy, nazwa/przedmiot kontroli, nazwisko, odnośnik do przepisu prawnego, okres, podstawa prawna, stanowisko/funkcja, sygnatura

Oświadczenie o braku lub istnieniu okoliczności uzasadniających wyłączenie z udziału w kontroli służy określeniu warunków wyłączenia osoby z udziału w procesie kontroli. Zgodnie z nim, osoba musi wskazać czy istnieją czy nie istnieją okoliczności uzasadniające takie wyłączenie.

[NAZWA DOKUMENTU]

[NAGŁÓWEK/STOPKA - np. DANE FIRMY]([FIRMA])

[NAGŁÓWEK/STOPKA - np. DANE OSOBOWE]([IMIĘ] [NAZWISKO])

[NAGŁÓWEK/STOPKA - np. ADRES I DATA]([ADRES] [OKRES])

[SYGNATURA]

OŚWIADCZENIEo braku/istnieniu* okoliczności uzasadniających wyłączenie z udziału w kontroli

Na podstawie [PODSTAWA PRAWNA] oświadczam, że istnieją/nie istnieją* okoliczności uzasadniające wyłączenie mnie z udziału w kontroli [NAZWA/PRZEDMIOT KONTROLI]([FIRMA])

ponieważ:

1) kontrola dotyczy/nie dotyczy* moich praw lub obowiązków albo praw lub obowiązków osoby mi bliskiej w rozumieniu [ODNOŚNIK DO PRZEPISU PRAWNEGO]; jestem świadoma/y, że wyłączenie trwa mimo ustania jego przyczyny;

2) przedmiot/u kontroli stanowią/nie stanowią* zadania należące wcześniej do moich obowiązków jako [STANOWISKO/FUNKCJA] w [JEDNOSTKA KONTROLOWANA], przez [OKRES] od zakończenia ich wykonywania.

Jednocześnie, w związku z [ODNOŚNIK DO PRZEPISU PRAWNEGO], zobowiązuję się do poinformowania przełożonych, jeśli w toku tej kontroli zaistnieją okoliczności mogące wywołać uzasadnione wątpliwości co do mojej bezstronności.

Informuję również, że zapoznałem się z [DOKUMENT/REGULAMIN], w tym dotyczącymi niezależności i obiektywizmu [STANOWISKO/FUNKCJA].

[PODPIS]([IMIĘ] [NAZWISKO])

___________* niewłaściwe skreślić

Oświadczenie o braku lub istnieniu okoliczności uzasadniających wyłączenie z udziału w kontroli precyzuje stanowisko osoby względem możliwych okoliczności wpływających na jej udział w kontroli. Wartościowa informacja dla uczestników kontroli.