Oświadczenie o okolicznościach mających wpływ na prawo do zasiłku chorobowego lub świadczenia rehabilitacyjnego

Prawo: praca
Kategoria: oświadczenie
Instrukcja: Należy wypełnić oświadczenie drukowanymi literami, używając czarnego lub niebieskiego długopisu. Pola wyboru należy zaznaczyć znakiem X. W polu "NUMER DOKUMENTU" wpisz numer dokumentu, jeśli jest nadany. W polach "PESEL" i "DATA" wpisz swój numer PESEL oraz datę urodzenia. Jeśli nie masz numeru PESEL, podaj sygnaturę w przeznaczonym do tego polu. W polach "IMIĘ", "NAZWISKO" i "ADRES" wpisz swoje imię, nazwisko oraz adres zamieszkania. Jeśli adres jest inny niż polski, należy to zaznaczyć. W polu "TELEFON" można podać numer telefonu, ułatwiający kontakt. W sekcji "Dane płatnika składek" należy podać dane ostatniego pracodawcy, u którego ustało zatrudnienie lub tytuł ubezpieczenia chorobowego lub wypadkowego. Wpisz NIP płatnika składek. Jeśli płatnik nie ma nadanego NIP, podaj REGON. Jeśli nie ma nadanego ani NIP, ani REGON, podaj PESEL. Jeśli nie ma nadanego NIP, REGON ani PESEL, podaj sygnaturę. Wpisz nazwę firmy lub instytucji płatnika składek oraz adres internetowy, jeśli jest dostępny. W sekcji "Rachunek bankowy" można podać numer rachunku bankowego, na który ma być wypłacony zasiłek lub świadczenie. W sekcji "Występuję o" zaznacz, o jaki rodzaj świadczenia się ubiegasz: zasiłek chorobowy lub świadczenie rehabilitacyjne. Podaj okres zwolnienia lekarskiego oraz serię i numer zaświadczenia lekarskiego, jeśli znasz. W sekcji "Oświadczenie" odpowiedz na pytania, zaznaczając "TAK" lub "NIE". Uzupełnij dodatkowe informacje, jeśli zaznaczono "TAK". W sekcji "Uwagi" można wpisać dodatkowe uwagi. Na końcu oświadczenia należy podać datę i podpisać się imieniem i nazwiskiem. Przed wypełnieniem oświadczenia należy zapoznać się z pouczeniem.
Dane: adres, adres internetowy, data, data przyznania świadczenia, data złożenia wniosku, firma, grupa zawodowa, imię, informacje dodatkowe, instytucja, nazwisko, nip, numer dokumentu, okres urlopu bezpłatnego (daty od-do), okres zwolnienia (daty od–do), pesel, rachunek bankowy, regon, rodzaj działalności, rodzaj umowy, rodzaj świadczenia, seria i numer zaświadczenia lekarskiego, status, sygnatura, telefon, uwagi

Wypełnij oświadczenie dotyczące praw do zasiłku chorobowego lub świadczenia rehabilitacyjnego po ustaniu zatrudnienia lub z tytułu ubezpieczenia. Dowiedz się, jak poprawnie wypełnić dokument i przekazać niezbędne informacje. Zachowaj zgodność z wymaganymi zasadami. Sprawdź jakie dane musisz podać i gdzie je umieścić.

[NUMER DOKUMENTU]

Oświadczenie

Instrukcja wypełnianiaWypełnij oświadczenie i przekaż je do nas, jeśli ubiegasz się o zasiłek chorobowy lub świadczenie rehabilitacyjne poustaniu zatrudnienia lub z tytułu ubezpieczenia chorobowego lub wypadkowego.1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI2. Pola wyboru zaznacz znakiem X3. Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem)4. Zanim wypełnisz oświadczenie, zapoznaj się z Pouczeniem

Twoje dane

[PESEL]

[DATA]dd / mm / rrrrPodaj, jeśli nie masz nadanego numeru PESEL[SYGNATURA]Podaj, jeśli nie masz nadanego numeru PESEL

[IMIĘ]

[NAZWISKO]

[ADRES]

[ADRES] [ADRES]

[ADRES]Podaj, jeśli Twój adres jest inny niż polski

[TELEFON]Jeśli podasz nam tę informację, ułatwi nam to kontakt w Twojej sprawie.To jest pole dobrowolne

Dane płatnika składekPodaj dane płatnika u którego ustało zatrudnienie lub tytuł ubezpieczenia chorobowego lub wypadkowego

[NIP]

[REGON]Podaj, jeśli nie ma nadanego NIP

[PESEL]Podaj, jeśli nie ma nadanego NIP, REGON

[SYGNATURA]Podaj, jeśli nie ma nadanego NIP, REGON, PESEL

[FIRMA]

[INSTYTUCJA] w internecie – [ADRES INTERNETOWY] Strona 1 z 4

Rachunek bankowy

Podaj, jeśli chcesz otrzymywać wypłatę zasiłku chorobowego/ świadczenia rehabilitacyjnego na rachunek bankowy. To pole jest dobrowolne.Jeśli nie wypełnisz tego pola, zasiłek chorobowy/ świadczenie rehabilitacyjne wypłacimy Ci przekazem pocztowym na podany wyżej adres

Występuję o:

zasiłek chorobowy

Podaj okres zwolnienia (daty od–do) oraz – jeśli znasz – serię i numer zaświadczenia lekarskiego

świadczenie rehabilitacyjne

Podaj okres (daty od-do)

za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego wypadkowego

Oświadczenie1. Czy masz ustalone prawo do:

emerytury renty z tytułu niezdolności do pracy

[RODZAJ ŚWIADCZENIA] [RODZAJ ŚWIADCZENIA]

TAK NIE

Jeśli TAK, podaj, przez kogo zostało ustalone prawo do świadczenia oraz od kiedy zostało przyznane[DATA]

2. Czy masz ustalone prawo do zagranicznej emerytury lub zagranicznej renty z tytułu niezdolności do pracy

TAK NIE

Jeśli TAK, podaj, przez kogo oraz od kiedy została przyznana [DATA]

3. Czy złożyłeś wniosek o:

emeryturę rentę z tytułu niezdolności do pracy

[RODZAJ ŚWIADCZENIA] [RODZAJ ŚWIADCZENIA]

TAK NIE

Jeśli TAK, podaj, gdzie złożyłeś wniosek oraz datę złożenia wniosku [DATA]

4. Czy jesteś uprawniony do:

[RODZAJ ŚWIADCZENIA] [RODZAJ ŚWIADCZENIA] [RODZAJ ŚWIADCZENIA]

[RODZAJ ŚWIADCZENIA] [RODZAJ ŚWIADCZENIA]

TAK NIE[DATA]Jeśli TAK, podaj od kiedy

[INSTYTUCJA] w internecie – [ADRES INTERNETOWY] Strona 2 z 4

5. Czy kontynuujesz lub podjąłeś inną działalność zarobkową1) Czy prowadzisz– [RODZAJ DZIAŁALNOŚCI] TAK NIEJeśli TAK, podaj [INFORMACJE DODATKOWE]– [RODZAJ DZIAŁALNOŚCI] TAK NIECzy małżonek prowadzi nie mam małżonka– [RODZAJ DZIAŁALNOŚCI] TAK NIEJeśli TAK, podaj [INFORMACJE DODATKOWE]– [RODZAJ DZIAŁALNOŚCI] TAK NIE2) Czy podlegasz ubezpieczeniu społecznemu [GRUPA ZAWODOWA] TAK NIEJeśli TAK, to podaj czy podlegasz obowiązkowo dobrowolnie3) Czy podlegasz ubezpieczeniu społecznemu [GRUPA ZAWODOWA], jako [STATUS] TAK NIEJeśli TAK, to podaj czy podlegasz obowiązkowo dobrowolnie4) Czy prowadzisz działalność [RODZAJ DZIAŁALNOŚCI] TAK NIElub współpracujesz z osobą prowadzącądziałalność [DATA]Jeśli TAK, podaj od kiedy5) Czy masz zawartą umowę o pracę TAK NIE[DATA]Jeśli TAK, podaj od kiedy6) Jeżeli jesteś/ byłeś zatrudniony u dwóch lub więcej pracodawców, podaj, czy korzystałeś z urlopu bezpłatnegou jednego pracodawcy podczas zatrudnienia u innego pracodawcyTAK NIEJeśli TAK, podaj okres od–do7) Czy masz zawartą umowę [RODZAJ UMOWY] TAK NIE[DATA]Jeśli TAK, podaj od kiedy8) Czy wykonujesz działalność zarobkową inną niż wymienioną w ppkt. 1–7TAK NIEJeśli TAK, podaj rodzaj działalności

6. Czy jesteś uprawniony do wypłacanego przez [INSTYTUCJA] :[RODZAJ ŚWIADCZENIA] [RODZAJ ŚWIADCZENIA][RODZAJ ŚWIADCZENIA]TAK NIE[DATA]Jeśli TAK, podaj od kiedy

[INSTYTUCJA] w internecie – [ADRES INTERNETOWY] Strona 3 z 4

Uwagi:

Oświadczam, że dane zawarte w oświadczeniu podałem zgodnie z prawdą. Jeżeli ulegną one zmianie,zobowiązuję się poinformować o tym [INSTYTUCJA].

[DATA] [IMIĘ] [NAZWISKO]

Pouczenie[TREŚĆ POUCZENIA]

Informacje, o których mowa w art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danychoraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), są dostępne w centrali lub terenowych jednostkach organizacyjnych [INSTYTUCJA] oraz na stronieinternetowej [INSTYTUCJA] pod adresem: [ADRES INTERNETOWY]

[INSTYTUCJA] w internecie – [ADRES INTERNETOWY] Strona 4 z 4

Oświadczenie o okolicznościach mających wpływ na prawo do zasiłku chorobowego lub świadczenia rehabilitacyjnego po ustaniu zatrudnienia lub z tytułu ubezpieczenia. Wypełnienie dokumentu może być kluczowe dla otrzymania świadczenia. Zapoznaj się z instrukcją wypełniania i przekazaniem oświadczenia w odpowiednim miejscu. Pamiętaj o podaniu pełnych i zgodnych z prawdą informacji.