Kwestionariusz medyczny

Prawo: medyczne
Kategoria: kwestionariusz
Instrukcja: Należy uważnie przeczytać treść kwestionariusza medycznego. W puste pola oznaczone nawiasami kwadratowymi należy wpisać odpowiednie dane. W polu [PESEL] należy wpisać numer PESEL pacjenta. W polach [IMIĘ] i [NAZWISKO] należy wpisać imię i nazwisko pacjenta. W polu [OKRES] należy wpisać okres, o jaki pyta lekarz, np. "ostatnich 6 miesięcy". W tabeli, na każde pytanie należy odpowiedzieć zaznaczając krzyżykiem "X" w kolumnie "Tak" lub "Nie". W kolumnie "Dodatkowe informacje" należy wpisać szczegółowe informacje dotyczące pytania, jeśli jest to wymagane. Na przykład, jeśli odpowiedź na pytanie o przyjmowane leki brzmi "Tak", to w kolumnie "Dodatkowe informacje" należy wpisać nazwy leków i ich dawki. Podobnie należy postępować z pozostałymi pytaniami, uzupełniając dodatkowe informacje w wyznaczonych miejscach. Po wypełnieniu wszystkich pytań pacjent powinien podpisać kwestionariusz w wyznaczonym miejscu i wpisać datę. Lekarz dentysta powinien podpisać i opieczętować kwestionariusz. Jeśli pacjent ma 16 lat lub więcej, powinien również podpisać kwestionariusz w drugim wyznaczonym miejscu i wpisać datę.
Dane: data, imię, informacja, nazwisko, okres, pesel, pieczątka, podpis

Kwestionariusz medyczny to dokument zbierający istotne informacje o stanie zdrowia pacjenta przed leczeniem lub zabiegiem. Pacjent oświadcza w nim między innymi o swoich danych osobowych, przyjmowanych lekach, chorobach oraz dolegliwościach. Dokładne odpowiedzi są kluczowe dla właściwego doboru leczenia i znieczulenia.

INFORMACJA dotycząca stanu zdrowia pacjenta

Proszę dokładnie odpowiedzieć na poniższe pytania. W przypadku trudności z odpowiedzią proszę pominąć pytanie i wyjaśnić wątpliwości z lekarzem prowadzącym.

[PESEL]

([IMIĘ] i [NAZWISKO] pacjenta)

Oświadczam, że zdaję sobie sprawę z konsekwencji w przypadku podania nieprawdziwych danych odnośnie do mojego stanu zdrowia. Zatajenie danych w zakresie stanu zdrowia i przyjmowanych leków może mieć niekorzystny wpływ na podjęte leczenie, jak również może mieć niekorzystny wpływ na stan zdrowia. Wszystkie podane informacje są objęte tajemnicą lekarską oraz służą do zebrania informacji koniecznych do wybrania właściwego sposobu leczenia oraz wybrania odpowiedniego znieczulenia. W tabelce właściwą odpowiedź zaznaczamy krzyżykiem "X", a w informacjach dodatkowych wpisujemy np. nazwy leków, choroby itp.

lp. | Pytanie | Tak | Nie | Dodatkowe informacje

---|---|---|---|---

1. | Czy czuje się Pan(i) ogólnie zdrowy(-a)? | | |

2. | Czy w ciągu ostatnich [OKRES] leczył(a) się Pan(i) w szpitalu? | | | Jeśli tak, proszę podać powód leczenia: [INFORMACJA]

3. | Czy aktualnie się Pan(i) na coś leczy? | | | Jeśli tak, proszę podać, na co: [INFORMACJA]

4. | Czy przyjmuje Pan(i) jakieś leki? (zwłaszcza aspirynę, leki przeciwkrzepliwe) | | | Jeśli tak, proszę podać, jakie i w jakich dawkach: [INFORMACJA]

5. | Czy jest Pan(i) na coś uczulony(-a)? | | | Jeśli tak, proszę podać, na co: [INFORMACJA]

6. | Czy występują u Pana(-i) duszności? | | |

7. | Czy występują u Pana(-i) obrzęki? | | |

8. | Czy występują u Pana(-i) swędzenia? | | |

9. | Czy występuje u Pana(-i) pokrzywka? | | |

10. | Czy ma Pan(i) skłonność do krwawień? | | |

11. | Czy miał Pan(i) epizody zasłabnięcia lub utraty przytomności? | | | Jeśli tak, proszę wskazać, kiedy: [INFORMACJA]

12. | Czy posiada Pan(i) rozrusznik serca? | | |

13. | Czy choruje lub chorował(a) Pan(i) na choroby serca (zawał mięśnia sercowego, choroba wieńcowa, wada serca, zaburzenia rytmu serca, zapalenie mięśnia sercowego)? | | | Jeśli tak, proszę wskazać, na co i kiedy: [INFORMACJA]

14. | Czy choruje lub chorował(a) Pan(i) na inne choroby układu krążenia (nadciśnienie, niskie ciśnienie, omdlenia, duszności)? | | | Jeśli tak, proszę wskazać, na co i kiedy: [INFORMACJA]

15. | Czy choruje lub chorował(a) Pan(i) na choroby naczyń krwionośnych (żylaki, zapalenie żył, złe ukrwienie kończyn, bóle podudzi przy chodzeniu)? | | | Jeśli tak, proszę wskazać, na co i kiedy: [INFORMACJA]

16. | Czy choruje lub chorował(a) Pan(i) na choroby płuc (rozedma, zapalenie płuc, gruźlica, astma, przewlekłe zapalenie oskrzeli)? | | | Jeśli tak, proszę wskazać, na co i kiedy: [INFORMACJA]

17. | Czy choruje lub chorował(a) Pan(i) na choroby układu pokarmowego (choroba wrzodowa żołądka, dwunastnicy, choroby jelit)? | | | Jeśli tak, proszę wskazać, na co i kiedy: [INFORMACJA]

18. | Czy choruje lub chorował(a) Pan(i) na osteoporozę? | | |

19. | Czy choruje lub chorował(a) Pan(i) na choroby wątroby (kamica, żółtaczka, marskość wątroby)? | | | Jeśli tak, proszę wskazać, na co i kiedy: [INFORMACJA]

20. | Czy choruje lub chorował(a) Pan(i) na choroby układu moczowego (zapalenie nerek, kamica nerkowa, trudności w oddawaniu moczu)? | | | Jeśli tak, proszę wskazać, na co i kiedy: [INFORMACJA]

21. | Czy choruje lub chorował(a) Pan(i) na zaburzenia przemiany materii (cukrzyca, dna moczanowa)? | | | Jeśli tak, proszę wskazać, na co i kiedy: [INFORMACJA]

22. | Czy choruje lub chorował(a) Pan(i) na choroby tarczycy (nadczynność, niedoczynność, wole obojętne)? | | | Jeśli tak, proszę wskazać, na co i kiedy: [INFORMACJA]

23. | Czy choruje lub chorował(a) Pan(i) na choroby układu nerwowego (padaczka, niedowłady, utraty przytomności, porażenia, zaburzenia czucia, miastenia)? | | | Jeśli tak, proszę wskazać, na co i kiedy: [INFORMACJA]

24. | Czy choruje lub chorował(a) Pan(i) na choroby układu kostno-stawowego (bóle korzonkowe, zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa, stawów, stany po złamaniach)? | | | Jeśli tak, proszę wskazać, na co i kiedy: [INFORMACJA]

25. | Czy choruje lub chorował(a) Pan(i) na choroby krwi i układu krzepnięcia (hemofilia, anemia, skłonność do wylewów krwawych, krwawień z nosa, przedłużone krwawienie po usunięciu zęba)? | | | Jeśli tak, proszę wskazać, na co i kiedy: [INFORMACJA]

26. | Czy choruje lub chorował(a) Pan(i) na choroby oczu (jaskra)? | | | Jeśli tak, proszę wskazać, na co i kiedy: [INFORMACJA]

27. | Czy choruje lub chorował(a) Pan(i) na zmiany nastroju (depresja, nerwica)? | | | Jeśli tak, proszę wskazać, na co i kiedy: [INFORMACJA]

28. | Czy choruje lub chorował(a) Pan(i) na choroby zakaźne (żółtaczka zakaźna, AIDS, żółtaczka zakaźna B, gruźlica, żółtaczka zakaźna C, choroby weneryczne)? | | | Proszę wpisać nazwę choroby: [INFORMACJA]

29. | Czy choruje lub chorował(a) Pan(i) na choroby reumatyczne? | | | Jeśli tak, proszę wskazać, na co i kiedy: [INFORMACJA]

30. | Czy był(a) Pan(i) już kiedyś operowany(-a)? | | | Jeśli tak, proszę wskazać, kiedy i z jakiego powodu: [INFORMACJA]

31. | Czy dobrze zniósł (zniosła) Pan(i) znieczulenie? | | |

32. | Czy miał(a) Pan(i) przetaczaną krew? | | | Jeśli tak, proszę wskazać, kiedy i dlaczego: [INFORMACJA]

33. | Czy występują inne dolegliwości? | | | Jeśli tak, to jakie: [INFORMACJA]

34. | Czy pali Pan(i) tytoń? | | | Jeśli tak, to ile i od kiedy: [INFORMACJA]

35. | Czy pije Pan(i) alkohol? | | | Jeśli tak, to w jakich ilościach i jak często: [INFORMACJA]

36. | Czy zażywa Pan(i) środki uspokajające, nasenne, narkotyki? | | | Jeśli tak, to w jakich ilościach i jak często: [INFORMACJA]

37. | Kiedy ostatnio był(a) Pan(i) u kosmetyczki? | | | [INFORMACJA]

38. | Kiedy ostatnio był(a) Pan(i) u fryzjera? | | | [INFORMACJA]

39. | Pytania dotyczące kobiet: Czy jest Pani w ciąży? | | | Jeśli tak, proszę wskazać tydzień: [INFORMACJA]

40. | Kiedy miała Pani ostatnią miesiączkę? | | | [INFORMACJA]

41. | Czy stosuje Pani doustne środki antykoncepcyjne? | | |

Znam przysługujące mi prawa pacjenta wynikające z Karty Praw Pacjenta i wyrażam zgodę na leczenie. Niniejsza informacja dotycząca stanu zdrowia pacjenta obejmuje wykonanie wszystkich zabiegów zaleconych i uzgodnionych z lekarzem prowadzącym lub innymi lekarzami poradni. O każdej zmianie stanu zdrowia lub przyjmowanych lekach pisemnie poinformuję lekarza.

[PODPIS] i [PIECZĄTKA] lekarza dentysty | [PODPIS] pacjenta/opiekuna prawnego/przedstawiciela ustawowego pacjenta oraz [DATA]

---|---

[PODPIS] pacjenta, który ukończył 16 lat oraz [DATA] |

Kwestionariusz medyczny zawiera szereg pytań dotyczących stanu zdrowia pacjenta, mających wpływ na zaplanowane leczenie. Uzyskanie szczerych odpowiedzi jest niezwykle istotne dla bezpieczeństwa pacjenta i skuteczności terapii.