Oświadczenie o wskazaniu realizacji świadczeń transportu sanitarnego

Prawo: medyczne
Kategoria: oświadczenie
Instrukcja: W sekcji "Dane składającego oświadczenie" należy trzykrotnie wpisać pełną nazwę firmy wraz z adresem, formą prawną i innymi danymi identyfikacyjnymi. W polu "Oznaczenie świadczeniodawcy" należy wpisać unikalny identyfikator składającego oświadczenie. W zdaniu rozpoczynającym się od "Niniejszym oświadczam..." należy wpisać ten sam unikalny identyfikator w miejscu [SYGNATURA]. W polach [OKRES] należy wpisać datę rozpoczęcia i zakończenia okresu obowiązywania oświadczenia lub skreślić "do [OKRES]" i pozostawić "na czas nieoznaczony", jeśli oświadczenie ma obowiązywać bezterminowo. W polu [SYGNATURA] należy wpisać unikalny identyfikator lekarza, którego dotyczy oświadczenie. W polu [ADRES] należy wpisać adres placówki składającego oświadczenie. W polu [MIEJSCOWOŚĆ] należy wpisać miejscowość, w której sporządzane jest oświadczenie. W polu [DATA] należy wpisać datę sporządzenia oświadczenia. W polu [FIRMA] po adresie i miejscowości należy ponownie wpisać nazwę firmy oraz oznaczenie świadczeniodawcy. W sekcji "Dane przyjmującego oświadczenie" należy trzykrotnie wpisać pełną nazwę firmy wraz z adresem, formą prawną i innymi danymi identyfikacyjnymi przyjmującego oświadczenie. W polu "Oznaczenie świadczeniodawcy" należy wpisać unikalny identyfikator przyjmującego oświadczenie. W zdaniu rozpoczynającym się od "Niniejszym, potwierdzam..." należy dwukrotnie wpisać unikalny identyfikator w miejscu [SYGNATURA], odpowiadający identyfikatorowi podanemu przez składającego oświadczenie. W polu [ADRES] należy wpisać adres placówki przyjmującego oświadczenie. W polu [MIEJSCOWOŚĆ] należy wpisać miejscowość, w której sporządzane jest oświadczenie. W polu [DATA] należy wpisać datę sporządzenia oświadczenia. W polu [FIRMA] po adresie i miejscowości należy ponownie wpisać nazwę firmy oraz oznaczenie świadczeniodawcy. W stopce należy skreślić "r./na czas nieoznaczony", jeśli podano konkretny okres obowiązywania oświadczenia. Należy zwrócić uwagę na treść stopki odnoszącą się do terminu ważności oświadczenia w kontekście umowy z funduszem i umowy o udzielanie świadczeń transportu sanitarnego.
Dane: adres, data, firma, miejscowość, okres, sygnatura

Oświadczenie o wskazaniu realizacji świadczeń transportu sanitarnego przeznaczone dla podmiotów medycznych. Dokument składa się z dwóch egzemplarzy i zawiera informacje dotyczące wskazania do realizacji świadczeń oraz danych składającego i przyjmującego oświadczenie.

OŚWIADCZENIE

(Oświadczenie należy sporządzić w dwóch egzemplarzach - po jednym dla każdej ze stron)

Dane składającego oświadczenie

[FIRMA]

Oznaczenie świadczeniodawcy [SYGNATURA]

Niniejszym oświadczam, że wskazuję do realizacji świadczeń transportu sanitarnego w [SYGNATURA]

od [OKRES] do [OKRES] r./na czas nieoznaczony¹

dla populacji pacjentów zadeklarowanych w zakresie lekarza [SYGNATURA] do mojej placówki przez przyjmującego niniejsze oświadczenie.

[ADRES] [FIRMA] [MIEJSCOWOŚĆ], [DATA] Oznaczenie Świadczeniodawcy

Dane przyjmującego oświadczenie

[FIRMA]

Oznaczenie świadczeniodawcy

Niniejszym, potwierdzam gotowość do realizacji świadczeń transportu sanitarnego w [SYGNATURA], na rzecz zadeklarowanych pacjentów w zakresie lekarza [SYGNATURA] u składającego niniejsze oświadczenie, na okres nie krótszy niż określony powyżej.

[ADRES] [FIRMA] [MIEJSCOWOŚĆ], [DATA] Oznaczenie Świadczeniodawcy

_______________________________________ ¹ niepotrzebne skreślić; ważność oświadczenia winna odpowiadać terminowi końcowemu umowy o udzielanie świadczeń lekarza [SYGNATURA], zawartej z Funduszem przez Cedenta, albo w przypadku umów wieloletnich kończących się z terminem późniejszym niż [DATA] okresu rozliczeniowego właściwego dla daty oświadczenia, winna odpowiadać dacie końca umowy o udzielanie świadczeń transportu sanitarnego w [SYGNATURA] realizowanej przez Cesjonariusza.

Potwierdzenie gotowości do realizacji świadczeń transportu sanitarnego przez podmioty medyczne na określony okres czasu. Dokument wymaga podpisu i daty w celu ważności oświadczenia.