Oświadczenie członka zespołu egzaminacyjnego o bezstronności

Prawo: medyczne
Kategoria: oświadczenie
Instrukcja: Należy rozpocząć od wpisania nazwy dokumentu, czyli "Oświadczenie członka zespołu egzaminacyjnego o bezstronności". Następnie należy wpisać swoje imię i nazwisko w wyznaczonych miejscach. W kolejnym polu należy podać numer PESEL. Jeżeli osoba składająca oświadczenie nie posiada numeru PESEL, powinna podać nazwę i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość oraz kraj jego wydania. W treści oświadczenia należy uzupełnić rodzaj egzaminu/sprawdzianu/testu, wpisując odpowiednią nazwę w miejsce placeholdera. Należy również określić dziedzinę, której dotyczy egzamin/sprawdzian/test. W kolejnym kroku należy wpisać sesję i okres (np. letnia 2024 r.). Należy także wskazać nazwę zespołu lub komisji egzaminacyjnej. W przypadku braku powiązań rodzinnych lub służbowych z osobami przystępującymi do egzaminu, nie trzeba niczego skreślać. Jeżeli jednak takie powiązania występują, należy skreślić fragment oświadczenia, który ich nie dotyczy. Należy podać datę złożenia oświadczenia. Następnie należy złożyć czytelny podpis. W wyznaczonym miejscu należy wpisać stanowisko i nazwę instytucji, którą należy poinformować o ewentualnych zmianach okoliczności wpływających na bezstronność. Na końcu dokumentu należy uzupełnić podstawę prawną, wpisując nazwę aktu prawnego, rok jego wydania, numer pozycji w Dzienniku Ustaw.
Dane: data, dziedzina, egzamin/sprawdzian/test, imię, instytucja, kraj wydania dokumentu tożsamości, nazwa dokumentu tożsamości, nazwisko, numer, numer dokumentu tożsamości, okres, pesel, podpis, przepis, sesja, stanowisko, zespół/komisja

Oświadczenie członka zespołu egzaminacyjnego o bezstronności to formalny dokument, który musi dostarczyć pracownik przed przystąpieniem do egzaminu. Zawiera kluczowe informacje dotyczące relacji oraz historii kryminalnej składającego oświadczenie. Dokument należy starannie wypełnić i podpisać przed datą egzaminu.

[NAZWA DOKUMENTU]

1. Imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie: [IMIĘ] [NAZWISKO]

2. Numer [PESEL]

Oświadczenie

Ja, niżej podpisana/y, oświadczam, iż nie jestem:

1) małżonkiem,

2) osobą pozostającą w stosunku:

a) pokrewieństwa albo powinowactwa do drugiego stopnia,

b) przysposobienia,

3) osobą pozostającą we wspólnym pożyciu,

4) osobą pozostającą w stosunku zależności służbowej

osoby przystępującej do [EGZAMIN/SPRAWDZIAN/TEST] w dziedzinie [DZIEDZINA] w sesji [SESJA] [OKRES] r., składanego przed [ZESPÓŁ/KOMISJA], do którego zostałam/em wyznaczona/y.

Oświadczam również, że nie zostałam/em skazana/ny prawomocnym wyrokiem sądu za przestępstwo umyślne ścigane z oskarżenia publicznego lub umyślne przestępstwo skarbowe.

Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

Równocześnie zobowiązuję się poinformować [STANOWISKO] [INSTYTUCJA] o wszelkich zmianach okoliczności, które wpływałyby na moją bezstronność, a które nastąpiłyby do dnia [EGZAMIN/SPRAWDZIAN/TEST]. Zawiadomienie przekażę niezwłocznie po zaistnieniu tych okoliczności.

Data [DATA]

Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie [PODPIS]

1) W przypadku braku numeru [PESEL] należy podać cechy dokumentu potwierdzającego tożsamość: nazwę i numer dokumentu oraz kraj wydania.

2) Niepotrzebne skreślić.

3) W związku z [PRZEPIS] (Dz. U. z [OKRES] r. poz. [NUMER]).

Jasne oświadczenie członka zespołu egzaminacyjnego o braku stronniczości, wraz z zapewnieniem o braku karalności oraz odpowiedzialności za ewentualne fałszywe informacje zawarte w oświadczeniu.