Oświadczenie o zabezpieczeniu środków

Oświadczenie o zabezpieczeniu środków

(Art. 25 ust. 1 rozporządzenia (UE) nr 655/2014 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 15 maja 2014 r. ustanawiającego europejski nakaz zabezpieczenia na rachunku bankowym w celu ułatwienia transgranicznego dochodzenia wierzytelności w sprawach cywilnych i handlowych)

 

WAŻNE INFORMACJE

Oświadczenie musi zostać przekazane sądowi wydającemu nakaz i wierzycielowi zgodnie z art. 25 ust. 2 rozporządzenia (UE) nr 655/2014 lub właściwemu organowi państwa członkowskiego wykonania (chyba że zostało wydane przez ten sam organ) zgodnie z art. 25 ust. 3 tego rozporządzenia. Oświadczenie musi zostać wydane najpóźniej trzeciego dnia następującego po wykonaniu europejskiego nakazu zabezpieczenia na rachunku bankowym („nakaz zabezpieczenia”). Jeżeli, w wyjątkowych okolicznościach, [INSTYTUCJA] lub inny podmiot nie ma możliwości wydania oświadczenia w terminie trzech dni roboczych, musi je wydać możliwie najszybciej, lecz nie później niż do końca ósmego dnia roboczego po wykonaniu nakazu.

Wierzyciel ma obowiązek, zgodnie z art. 27 rozporządzenia (UE) nr 655/2014, podjąć niezbędne kroki, by zapewnić zwolnienie wszelkich sum, które po wykonaniu nakazu zabezpieczenia przekraczają kwotę określoną w nakazie zabezpieczenia. Elektroniczna wersja formularza, na którym należy złożyć wniosek o zwolnienie sum przekraczających kwotę podlegającą zabezpieczeniu, jest dostępna na stronie internetowej europejskiego portalu „e-Sprawiedliwość” pod [ADRES]. Formularz ten można wypełnić również online.

Jeżeli oświadczenie zostanie wydane nie przez [INSTYTUCJA], lecz przez podmiot odpowiedzialny za wykonanie nakazu zabezpieczenia, na końcu formularza (pkt 5.11) należy podać jego [NAZWA], [ADRES] i inne dane kontaktowe.

 

Kody państw

W przypadku odesłania do państwa członkowskiego w niniejszym formularzu należy stosować następujące kody państw:

AT Austria EL Grecja IT Włochy PT Portugalia BE Belgia ES Hiszpania LT Litwa RO Rumunia BG Bułgaria FI Finlandia LU Luksemburg SE Szwecja CY Cypr FR Francja LV Łotwa SI Słowenia CZ Republika Czeska HR Chorwacja MT Malta SK Słowacja DE Niemcy HU Węgry NL Niderlandy EE Estonia IE Irlandia PL Polska

 

W polach, gdzie niniejszy formularz umożliwia dodawanie tekstu, oraz przy wypełnianiu formularza w wersji papierowej należy w razie konieczności dołączyć dodatkowe arkusze i każdy z nich opatrzyć numerem.

 

1. Sąd, który wydał nakaz zabezpieczenia

1.1. Nazwa: [NAZWA SĄDU]

1.2. Adres

1.2.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa: [ADRES]

1.2.2. Miejscowość i kod pocztowy: [ADRES]

1.2.3. Państwo członkowskie (wraz z kodem ISO): [KOD]

1.3. Telefon: [TELEFON]

1.4. Faks: [TELEFON]

1.5. E-mail (o ile jest dostępny): [EMAIL]

 

2. Nakaz zabezpieczenia

2.1. Data (dd/mm/rrrr) nakazu zabezpieczenia: [DATA]

2.2. Numer referencyjny nakazu: [SYGNATURA]

2.3. Łączna kwota podlegająca zabezpieczeniu zgodnie z nakazem zabezpieczenia: [KWOTA]

2.4. Waluta: Euro (EUR) lew bułgarski (BGN) korona czeska (CZK) kuna chorwacka (HRK) forint węgierski (HUF) złoty polski (PLN) lej rumuński (RON) korona szwedzka (SEK) inna (proszę podać kod ISO): [WALUTA]

 

3. Wierzyciel

3.1. Nazwisko i imię (imiona)/nazwa przedsiębiorstwa lub organizacji: [NAZWA]

3.2. Adres

3.2.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa: [ADRES]

3.2.2. Miejscowość i kod pocztowy: [ADRES]

3.2.3. Państwo członkowskie (wraz z kodem ISO): [KOD]

3.3. Telefon: [TELEFON]

3.4. Faks: [TELEFON]

3.5. E-mail (o ile jest dostępny): [EMAIL]

 

4. Dłużnik

4.1. Nazwisko, imię (inne imiona/nazwiska, jeśli są znane)/nazwa przedsiębiorstwa lub organizacji: [NAZWA]

4.2. Adres

4.2.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa: [ADRES]

4.2.2. Miejscowość i kod pocztowy: [ADRES]

4.2.3. Państwo (dla państw członkowskich należy podać kod ISO): [KOD]

4.3. Telefon: [TELEFON]

4.4. Faks: [TELEFON]

4.5. E-mail (o ile jest dostępny): [EMAIL]

 

5. Zabezpieczone środki

5.1. Nazwa banku: [NAZWA BANKU]

5.2. Adres banku

5.2.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa: [ADRES]

5.2.2. Miejscowość i kod pocztowy: [ADRES]

5.2.3. Państwo członkowskie (wraz z kodem ISO): [KOD]

5.3. Telefon: [TELEFON]

5.4. Faks: [TELEFON]

5.5. E-mail: [EMAIL]

 

5.6. Czy środki zostały zabezpieczone na podstawie nakazu zabezpieczenia, o którym mowa w sekcji 2 powyżej?

Tak. Jeśli tak, należy przejść do pkt 5.7-5.10.

Nie. Należy podać informacje o tym, dlaczego środki nie zostały zabezpieczone (zaznaczyć właściwe):

[OPCJA 1] [OPCJA 2] [OPCJA 3] [OPCJA 4] [OPCJA 5] [OPCJA 6] inne: [UZASADNIENIE]

5.7. Zabezpieczona kwota (jeżeli kwota ta jest wyrażona w różnych walutach, proszę podać kwoty w poszczególnych walutach): [KWOTA]

5.8. Waluta: Euro (EUR) lew bułgarski (BGN) korona czeska (CZK) kuna chorwacka (HRK) forint węgierski (HUF) złoty polski (PLN) lej rumuński (RON) korona szwedzka (SEK) inna (proszę podać kod ISO): [WALUTA]

 

5.9. Jeśli w chwili wykonania nakazu zabezpieczenia, o którym mowa w sekcji 2 powyżej, zabezpieczono kwotę niższą niż kwota określona w nakazie zabezpieczenia, proszę podać, dlaczego nie zabezpieczono całej kwoty (odpowiednie zaznaczyć):

[OPCJA 1] [OPCJA 2] [OPCJA 3] [OPCJA 4] inne: [UZASADNIENIE]

 

5.10. Data wykonania nakazu zabezpieczenia: [DATA]

 

5.11. (Wypełnia się we właściwych przypadkach) Jeżeli takie oświadczenie zostało wydane nie przez bank, lecz przez podmiot odpowiedzialny za wykonanie nakazu zabezpieczenia, należy podać nazwę i adres (ulica i numer domu/skrytka pocztowa, miejscowość i kod pocztowy, państwo członkowskie) i numer telefonu, numer faksu i adres e-mail: [NAZWA], [ADRES], [TELEFON], [TELEFON], [EMAIL]

 

Sporządzono w: [MIEJSCOWOŚĆ]             Data: [DATA]

 

Podpis lub pieczęć: _____