Oświadczenie o braku konfliktu interesów konsultanta

Prawo: medyczne
Kategoria: oświadczenie
Instrukcja: Należy rozpocząć od wpisania nazwy dokumentu: "Oświadczenie o braku konfliktu interesów konsultanta". Następnie należy wpisać swoje imię i nazwisko w wyznaczonym miejscu. W kolejnym kroku należy uzupełnić datę urodzenia oraz miejscowość urodzenia. Należy podać swój aktualny adres zamieszkania. W polu "PRZEPISY" należy wpisać nazwę oraz numer aktu prawnego, z którym konsultant się zapoznał i na podstawie którego składa oświadczenie. W kolejnych punktach oświadczenia, od 1 do N, należy określić rodzaj działalności, a następnie zaznaczyć "jestem" lub "nie jestem", skreślając niepotrzebną opcję. Jeśli konsultant zaznaczył "jestem", powinien wyszczególnić firmy lub rodzaje działalności, które prowadzi, podając ich nazwy lub szczegółowy opis. W przypadku punktu N, oprócz firmy/działalności należy wskazać również dla jakiego podmiotu była ona prowadzona (np. badanie, opinia, wdrożenie) i nazwę tego podmiotu. Po wypełnieniu wszystkich punktów oświadczenia należy podać miejscowość i datę jego złożenia. Na końcu dokumentu należy złożyć własnoręczny podpis.
Dane: adres, data, firma, firma/działalność, firma/działalność/badanie/opinia/wdrożenie, imię, miejscowość, nazwisko, numer, opis działalności 1, opis działalności 2, opis działalności 3, opis działalności n, podpis, przepisy

Oświadczenie o braku konfliktu interesów konsultanta to oficjalny dokument, w którym niżej podpisana osoba potwierdza swoją niezależność w określonych sprawach. Dokument ten zawiera szczegółowe deklaracje dotyczące działań oraz podmiotów, w których osoba zainteresowana uczestniczyła lub uczestniczy. Oświadczenie to ważny element zapewniający przejrzystość oraz uniknięcie konfliktów interesów.

[NAZWA DOKUMENTU]

Oświadczenie

Ja, niżej podpisany(-na), [IMIĘ] [NAZWISKO]

urodzony(-na) [DATA] w [MIEJSCOWOŚĆ]

zamieszkały(-ła) w [ADRES]

po zapoznaniu się z przepisami [PRZEPISY] oświadczam, że:

1) jestem/nie jestem* [OPIS DZIAŁALNOŚCI 1] (jeżeli tak, to wskazać jakich):

[FIRMA/DZIAŁALNOŚĆ]

2) jestem/nie jestem* [OPIS DZIAŁALNOŚCI 2] (jeżeli tak, to wskazać jakich):

[FIRMA/DZIAŁALNOŚĆ]

3) jestem/nie jestem* [OPIS DZIAŁALNOŚCI 3] (jeżeli tak, to wskazać jakich):

[FIRMA/DZIAŁALNOŚĆ]

...

[NUMER] jestem/nie jestem* [OPIS DZIAŁALNOŚCI N] (jeżeli tak, to wskazać jakich/jaką/jakie i dla jakiego podmiotu):

[FIRMA/DZIAŁALNOŚĆ/BADANIE/OPINIA/WDROŻENIE] [FIRMA]

* Niepotrzebne skreślić.

Jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

[MIEJSCOWOŚĆ] [DATA] [PODPIS]

Oświadczenie o braku konfliktu interesów konsultanta jest istotnym dokumentem potwierdzającym niezależność osoby w określonych kwestiach. Osoba składająca oświadczenie jest świadoma swojej odpowiedzialności za treść dokumentu oraz konsekwencje związane z przedstawionymi deklaracjami. Wypełnienie i podpisanie oświadczenia to ważny krok w zachowaniu uczciwości i wiarygodności.