Oświadczenie o otrzymaniu korzyści
- Prawo
medyczne
- Kategoria
oświadczenie
- Instrukcja
Na początku należy wpisać swoje imię i nazwisko w wyznaczonym miejscu. Następnie należy podać datę urodzenia w formacie dzień-miesiąc-rok oraz miejscowość urodzenia. Kolejno należy wpisać swój aktualny adres zamieszkania. Po zapoznaniu się z treścią ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o konsultantach w ochronie zdrowia należy wskazać, czy i od jakiego podmiotu uzyskało się korzyść o wartości wyższej niż 380 zł. W każdym z punktów od 1 do 8 należy sprawdzić, czy opisana działalność podmiotu, od którego uzyskano korzyść, odpowiada któremukolwiek z wymienionych punktów. Jeżeli tak, należy wpisać nazwę firmy, od której uzyskano korzyść, datę uzyskania korzyści oraz opisać, na czym ta korzyść polegała. W każdym punkcie przewidziano miejsce na wpisanie danych trzech firm. Jeżeli korzyści uzyskano od większej liczby podmiotów danego typu, należy dodać kolejne wiersze. Jeśli od danego typu podmiotów nie uzyskano korzyści, pola należy pozostawić puste. Po wypełnieniu wszystkich punktów należy podpisać oświadczenie, podać miejscowość i datę podpisania.
- Dane
adres, data, firma, imię, korzyść, miejscowość, nazwisko
Oświadczenie o otrzymaniu korzyści to dokument, w którym osoba potwierdza, że uzyskała korzyść o wartości powyżej 380 zł od określonych podmiotów gospodarczych. Dokument zawiera informacje dotyczące rodzaju korzyści, daty oraz nazwy firm. Zgodność z przepisami prawa jest kluczowa.
Oświadczenie
Ja, niżej podpisany(-na), [IMIĘ] [NAZWISKO]
urodzony(-na) [DATA] w [MIEJSCOWOŚĆ]
zamieszkały(-ła) w [ADRES]
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o konsultantach w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2009 r.Nr 52, poz. 419, z późn. zm.) oświadczam, że uzyskałem(-łam) korzyść o wartości wyższej niż 380 zł od podmiotu:
1) wykonującego działalność leczniczą (jeżeli tak, to wskazać od jakiego):
[FIRMA]
[FIRMA]
[FIRMA]
w dniu [DATA] w postaci [KORZYŚĆ]
[FIRMA]
[FIRMA]
[FIRMA]
2) wykonującego działalność gospodarczą w zakresie wytwarzania lub obrotu produktem leczniczym, substancjamiczynnymi i wykorzystywanymi jako materiały wyjściowe przeznaczone do wytwarzania produktów leczniczych,środkiem spożywczym specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobem medycznym (jeżeli tak, to wskazaćod jakiego):
[FIRMA]
[FIRMA]
[FIRMA]
w dniu [DATA] w postaci [KORZYŚĆ]
[FIRMA]
[FIRMA]
[FIRMA]
3) wykonującego działalność gospodarczą w zakresie doradztwa związanego z refundacją leków, środków spożywczychspecjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobów medycznych (jeżeli tak, to wskazać od jakiego):
[FIRMA]
[FIRMA]
[FIRMA]
w dniu [DATA] w postaci [KORZYŚĆ]
[FIRMA]
[FIRMA]
[FIRMA]
4) wykonującego działalność ubezpieczeniową (jeżeli tak, to wskazać od jakiego):
[FIRMA]
[FIRMA]
[FIRMA]
w dniu [DATA] w postaci [KORZYŚĆ]
[FIRMA]
[FIRMA]
[FIRMA]
5) który złożył wniosek o wydanie pozwolenia na dopuszczenie do obrotu produktu leczniczego albo uzyskał to pozwole-nie lub złożył wniosek o wydanie pozwolenia na import równoległy produktu leczniczego albo uzyskał to pozwole-nie (jeżeli tak, to wskazać od jakiego):
[FIRMA]
[FIRMA]
[FIRMA]
w dniu [DATA] w postaci [KORZYŚĆ]
[FIRMA]
[FIRMA]
[FIRMA]
6) który jest wytwórcą, importerem, autoryzowanym przedstawicielem lub dystrybutorem wyrobów medycznych (jeżelitak, to wskazać od jakiego):
[FIRMA]
[FIRMA]
[FIRMA]
w dniu [DATA] w postaci [KORZYŚĆ]
[FIRMA]
[FIRMA]
[FIRMA]
7) posiadającego akcje lub udziały w spółkach handlowych wykonujących działalność, o której mowa w pkt 1–6,lub udziały w spółdzielniach wykonujących działalność, o której mowa w pkt 1-6 (jeżeli tak, to wskazać odjakiego):
[FIRMA]
[FIRMA]
[FIRMA]
w dniu [DATA] w postaci [KORZYŚĆ]
[FIRMA]
[FIRMA]
[FIRMA]
8) będącego wspólnikiem lub partnerem spółki handlowej lub stroną umowy spółki cywilnej wykonującej działalność,o której mowa w pkt 1-6 (jeżeli tak, to wskazać od jakiego):
[FIRMA]
[FIRMA]
[FIRMA]
w dniu [DATA] w postaci [KORZYŚĆ]
[FIRMA]
[FIRMA]
[FIRMA]
Jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
[MIEJSCOWOŚĆ], [DATA] [PODPIS]
Oświadczenie o otrzymaniu korzyści to ważny dokument potwierdzający uzyskanie korzyści o wartości powyżej określonej kwoty. Zawiera informacje dotyczące różnych rodzajów korzyści oraz szczegółowe dane dotyczące podmiotów gospodarczych. Za złożenie fałszywego oświadczenia grożą konsekwencje karne.