Oświadczenie mieszkaniowe

Prawo

administracyjne

Kategoria

oświadczenie

Instrukcja

Na początku dokumentu, w miejscu oznaczonym jako [DANE OSOBOWE], należy wpisać swoje imię, nazwisko, PESEL, serię i numer dowodu tożsamości. Następnie, w sekcji [DANE ADRESOWE/KONTAKTOWE], należy podać aktualny adres zamieszkania, numer telefonu oraz adres e-mail. W polu [DATA/OKRES] należy wpisać datę lub okres, którego dotyczy oświadczenie. W sekcji [INFORMACJE DODATKOWE] należy umieścić wszelkie dodatkowe informacje, które mogą być istotne dla ustalenia uprawnień do równoważnika pieniężnego, np. numer decyzji administracyjnej. W pierwszym punkcie oświadczenia, po słowie "Od dnia", należy wpisać datę rozpoczęcia danej sytuacji mieszkaniowej, a następnie opisać swoją sytuację mieszkaniową, np. "wynajmuję mieszkanie", "mieszkam z rodzicami". W drugim punkcie należy podać szczegółowe informacje o miejscu zamieszkania, takie jak adres, metraż, liczba pokoi. W trzecim punkcie należy podać informacje o zameldowaniu, czyli adres zameldowania oraz datę zameldowania. W czwartym punkcie należy podać informacje o członkach rodziny, takie jak imię, nazwisko, PESEL oraz stopień pokrewieństwa. W piątym punkcie należy podać informacje o świadczeniach pobieranych przez członków rodziny, np. zasiłek rodzinny, renta. W szóstym punkcie, po słowach "W dniu", należy wpisać datę złożenia wniosku o przydział lokalu, a następnie podać informacje o tym wniosku. W siódmym punkcie należy podać informacje o ewentualnym zrzeczeniu się lub utracie prawa do lokalu. W ósmym punkcie należy podać informacje o ewentualnej pomocy finansowej na uzyskanie lokalu. W dziewiątym punkcie należy podać informacje o ewentualnej odmowie przyjęcia lokalu. W sekcji [DODATKOWE INFORMACJE/TABELE] można umieścić dodatkowe informacje lub tabele, np. dotyczące dochodów. Należy również uzupełnić nazwę instytucji lub imię i nazwisko osoby kontaktowej, którą należy powiadomić o zmianach mających wpływ na uprawnienia do równoważnika. Należy również wpisać rodzaj świadczenia, którego dotyczy oświadczenie. Na końcu oświadczenia należy podać miejscowość, datę oraz złożyć własnoręczny podpis.

Dane

adres e-mail, adres miejsca zamieszkania, adres zameldowania, adres zamieszkania, data, data rozpoczęcia sytuacji mieszkaniowej, data zameldowania, data złożenia wniosku o przydział lokalu, data/okres, dodatkowe informacje/tabele, imię, imię i nazwisko członków rodziny, informacje dodatkowe, informacje o odmowie przyjęcia lokalu, informacje o pomocy finansowej na uzyskanie lokalu, informacje o wniosku o przydział lokalu, informacje o zrzeczeniu się/utracie prawa do lokalu, informacje o świadczeniach pobieranych przez członków rodziny, instytucja/osoba kontaktowa, liczba pokoi, metraż, miejscowość, nazwisko, numer telefonu, opis sytuacji mieszkaniowej, pesel, pesel członków rodziny, podpis, rodzaj świadczenia, seria i numer dowodu tożsamości, stopień pokrewieństwa

Oświadczenie mieszkaniowe służy do ustalenia uprawnień do równoważnika pieniężnego za rodzaj świadczenia oraz jego wysokości. Dokument zawiera informacje dotyczące miejsca zamieszkania, zameldowania, członków rodziny, otrzymywanych świadczeń, wnosku o przydział lokalu, zrzeczenia się prawa do lokalu, pomocy finansowej na uzyskanie lokalu, odmowy przyjęcia lokalu oraz dodatkowe informacje i tabele.

([DANE OSOBOWE])

([DANE ADRESOWE/KONTAKTOWE])

([DATA/OKRES])

([INFORMACJE DODATKOWE])

OŚWIADCZENIE MIESZKANIOWE

do ustalenia uprawnień do równoważnika pieniężnego za [RODZAJ ŚWIADCZENIA] oraz jego wysokości

Oświadczam, że:

1. Od dnia [DATA] [OPIS SYTUACJI MIESZKANIOWEJ].

2. [INFORMACJE O MIEJSCU ZAMIESZKANIA].

3. [INFORMACJE O ZAMELDOWANIU].

4. [INFORMACJE O CZŁONKACH RODZINY].

5. [INFORMACJE O ŚWIADCZENIACH POZYSKIWANYCH PRZEZ CZŁONKÓW RODZINY].

6. W dniu [DATA] [INFORMACJE O WNIOSKU O PRZYDZIAŁ LOKALU].

7. [INFORMACJE O ZRZEKNIĘCIU SIĘ/UTRACIE PRAWA DO LOKALU].

8. [INFORMACJE O POMOCY FINANSOWEJ NA UZYSKANIE LOKALU].

9. [INFORMACJE O ODMOWIE PRZYJĘCIA LOKALU].

[DODATKOWE INFORMACJE/TABELE]

Jednocześnie zobowiązuję się niezwłocznie zawiadomić [INSTYTUCJA/OSOBA KONTAKTOWA] o każdej zmianie mającej wpływ na uprawnienie do otrzymania równoważnika pieniężnego za [RODZAJ ŚWIADCZENIA] albo na jego wysokość.

Prawdziwość powyższych danych według stanu na dzień [DATA] r. potwierdzam własnoręcznym podpisem.

[MIEJSCOWOŚĆ] [DATA]                                                        [PODPIS]

–––––––––––––* Niepotrzebne skreślić.

Oświadczenie mieszkaniowe potwierdza prawdziwość danych dotyczących sytuacji mieszkalnej do określonej daty. Zobowiązuje też do natychmiastowego powiadomienia instytucji o zmianach wpływających na uprawnienie do równoważnika pieniężnego za świadczenie albo jego wysokość.