Oświadczenie mieszkaniowe o równoważnik pieniężny

Prawo: administracyjne
Kategoria: oświadczenie
Instrukcja: Na początku należy wpisać stopień, imię i nazwisko wnioskodawcy. Następnie należy podać stanowisko wnioskodawcy. Należy wpisać datę sporządzenia oświadczenia. Należy podać nazwę jednostki, w której wnioskodawca pełni służbę. Należy podać numer telefonu kontaktowego wnioskodawcy. W głównej części oświadczenia należy wpisać datę od kiedy zajmowany jest lokal mieszkalny lub dom, lub zaznaczyć brak lokalu. Należy wpisać adres zajmowanego lokalu mieszkalnego lub domu, lub zaznaczyć jego brak. Należy zaznaczyć odpowiedni rodzaj zajmowanego lokalu mieszkalnego lub domu, skreślając niepotrzebne opcje. W tabeli należy wymienić członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, podając ich imię, nazwisko, stopień (jeśli dotyczy), datę urodzenia, stan cywilny, datę zawarcia związku małżeńskiego (jeśli dotyczy) oraz nazwę firmy (jeśli dotyczy), a także wskazać status w stosunku do lokalu (najemca, główny lokator, właściciel, współwłaściciel). W sekcji "Normy zaludnienia" należy podać informacje o przysługujących normach zaludnienia z innych tytułów, wraz z uzasadnieniem. W przypadku dzieci pozostających na utrzymaniu wnioskodawcy i orzeczonych o całkowitej niezdolności do pracy przed ukończeniem 25. roku życia, należy wskazać ich numery z tabeli. W przypadku rodziców pozostających na wyłącznym utrzymaniu wnioskodawcy, należy wskazać ich numery z tabeli i zaznaczyć odpowiedni powód. Na wszystkie pytania zawarte w oświadczeniu należy udzielić odpowiedzi "Tak" lub "Nie". Na końcu oświadczenia należy wpisać nazwę organu, do którego składane jest oświadczenie. Należy wpisać miejscowość i datę sporządzenia oświadczenia. Należy złożyć własnoręczny podpis.
Dane: adres, data, data urodzenia członka rodziny, data zawarcia związku małżeńskiego, firma, firma członka rodziny, imię, imię członka rodziny, informacja o normach zaludnienia, jednostka, miejscowość, nazwa organu, nazwisko, nazwisko członka rodziny, numer lp. dziecka, numer lp. rodzica, odpowiedź, podpis, stan cywilny członka rodziny, stanowisko, stopień, stopień członka rodziny, telefon

Oświadczenie mieszkaniowe o równoważnik pieniężny dotyczy ustalenia uprawnień do świadczenia za remont zajmowanego lokalu mieszkalnego. Dokument zawiera informacje o zajmowanym lokalu, członkach rodziny, normach zaludnienia oraz inne warunki uprawniające do świadczenia. Wymaga też zawiadomienia o zmianach mających wpływ na uprawnienia. Dokument jest ważny od daty wypełnienia. Występujący w nim formularz należy podpisać własnoręcznie.

[STOPIEŃ] [IMIĘ] [NAZWISKO], [IMIĘ]

[STANOWISKO]

[DATA]

[JEDNOSTKA]

[TELEFON]

OŚWIADCZENIE MIESZKANIOWE

do ustalenia uprawnień do równoważnika pieniężnego za remont zajmowanego lokalu mieszkalnego* – za brak lokalu mieszkalnego* oraz jego wysokości

Oświadczam, że od dnia [DATA] zajmuję lokal mieszkalny lub dom* – nie posiadam w miejscu pełnienia służby lub w miejscowości pobliskiej lokalu mieszkalnego (w tym lokalu mieszkalnego udostępnionego przez organ administracji rządowej w celu całkowitego lub częściowego zaspokojenia potrzeb mieszkaniowych) lub domu*:

[ADRES]

Rodzaj zajmowanego lokalu mieszkalnego lub domu:

a) lokal mieszkalny otrzymany na podstawie decyzji administracyjnej o przydziale, będący w dyspozycji [FIRMA]*

b) spółdzielczy lokal mieszkalny lub dom*

c) lokal mieszkalny lub dom stanowiący odrębną nieruchomość*

d) lokal mieszkalny lub dom na podstawie umowy najmu*

wraz z pozostającymi ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym niżej wymienionymi członkami rodziny:

---|---|---|---|---|---|---|

1 | | najemca* / główny lokator* / właściciel* / współwłaściciel* | | | | |

2 | | | | | | |

3 | | | | | | |

4 | | | | | | |

5 | | | | | | |

6 | | | | | | |

7 | | | | | | |

Normy zaludnienia przysługujące funkcjonariuszowi dodatkowo z innego tytułu:

1. [INFORMACJA] z tytułu [INFORMACJA]

2. [INFORMACJA] z tytułu [INFORMACJA]

3. [INFORMACJA] z tytułu [INFORMACJA]

Dzieci wymienione pod lp. [NUMER] tabeli pozostają na moim utrzymaniu i przed ukończeniem przez nie 25. roku życia orzeczono o ich całkowitej niezdolności do pracy.

Rodzice wymienieni pod lp. [NUMER] tabeli są na moim wyłącznym utrzymaniu* – ze względu na wiek albo całkowitą lub częściową niezdolność do pracy albo inne okoliczności są niezdolni do wykonywania zatrudnienia*.

Czy wnioskodawca pobiera równoważnik pieniężny za remont zajmowanego lokalu mieszkalnego lub tego samego rodzaju świadczenie, na podstawie odrębnych przepisów?[ODPOWIEDŹ]

Czy wnioskodawca lub jego małżonek pobiera równoważnik pieniężny za brak lokalu mieszkalnego lub tego samego rodzaju świadczenie, na podstawie odrębnych przepisów?[ODPOWIEDŹ]

Czy wnioskodawca lub jego małżonek wynajmuje lub podnajmuje w całości lub części zajmowany lokal mieszkalny lub dom?[ODPOWIEDŹ]

Czy wnioskodawca lub któryś z członków jego rodziny posiada lokal mieszkalny (w tym lokal mieszkalny udostępniony przez organ administracji rządowej w celu całkowitego lub częściowego zaspokojenia potrzeb mieszkaniowych) lub dom w miejscu pełnienia służby lub w miejscowości pobliskiej?[ODPOWIEDŹ]

Czy wnioskodawca lub jego małżonek, w miejscu pełnienia służby lub w miejscowości pobliskiej, zrzekł się lub utracił prawo do zajmowania posiadanego dotychczas:1) lokalu mieszkalnego otrzymanego na podstawie decyzji administracyjnej o przydziale;2) lokalu mieszkalnego lub domu:a) uzyskanego na warunkach spółdzielczego lokatorskiego lub własnościowego prawa do lokalu mieszkalnego lub domu,b) wchodzącego w skład mieszkaniowego zasobu gminy lub innej jednostki samorządu terytorialnego albo towarzystwa budownictwa społecznego,c) stanowiącego własność Skarbu Państwa lub państwowej osoby prawnej?[ODPOWIEDŹ]

Czy wnioskodawca lub jego małżonek wypowiedział umowę najmu zajmowanego dotychczas lokalu mieszkalnego lub domu?[ODPOWIEDŹ]

Czy wnioskodawca lub jego małżonek zbył lub uczynił przedmiotem umowy darowizny lokal mieszkalny lub dom stanowiący odrębną nieruchomość, lub spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu mieszkalnego lub domu?[ODPOWIEDŹ]

Czy wnioskodawca lub jego małżonek będący funkcjonariuszem odmówił przyjęcia lokalu mieszkalnego odpowiadającego przysługującym normom zaludnienia i znajdującego się w stanie sanitarnym i technicznym umożliwiającym zamieszkanie?[ODPOWIEDŹ]

Czy wnioskodawca lub jego małżonek otrzymał pomoc finansową na uzyskanie lokalu mieszkalnego lub domu albo tego samego rodzaju świadczenie, na podstawie odrębnych przepisów?[ODPOWIEDŹ]

Czy wnioskodawca pobiera równoważnik pieniężny za brak lokalu mieszkalnego lub tego samego rodzaju świadczenie, na podstawie odrębnych przepisów?[ODPOWIEDŹ]

Czy wnioskodawca lub jego małżonek pobiera równoważnik pieniężny za remont zajmowanego lokalu mieszkalnego lub tego samego rodzaju świadczenie, na podstawie odrębnych przepisów?[ODPOWIEDŹ]

Jednocześnie zobowiązuję się niezwłocznie zawiadomić [NAZWA ORGANU] o każdej zmianie mającej wpływ na uprawnienie do otrzymania równoważnika pieniężnego za remont zajmowanego lokalu mieszkalnego* – za brak lokalu mieszkalnego* albo na jego wysokość.

Prawdziwość powyższych danych według stanu na dzień [DATA] r. potwierdzam własnoręcznym podpisem.

[MIEJSCOWOŚĆ], [DATA][PODPIS]

______* Niepotrzebne skreślić.** Wypełnia tylko funkcjonariusz ubiegający się o równoważnik pieniężny za remont zajmowanego lokalu mieszkalnego.*** Wypełnia funkcjonariusz ubiegający się o równoważnik pieniężny za remont zajmowanego lokalu mieszkalnego oraz funkcjonariusz ubiegający się o równoważnik pieniężny za brak lokalu mieszkalnego.**** Wypełnia tylko funkcjonariusz ubiegający się o równoważnik pieniężny za brak lokalu mieszkalnego.

Oświadczenie mieszkaniowe o równoważnik pieniężny to dokument regulujący uprawnienia do świadczenia za remont lokalu mieszkalnego. Zawiera szczegółowe informacje dotyczące zajmowanego lokalu, członków rodziny oraz warunków uprawniających do świadczenia. Należy złożyć je osobiście w odpowiednim miejscu i terminie.