Oświadczenie o spełnieniu warunków realizacji świadczeń
- Prawo
medyczne
- Kategoria
oświadczenie
- Instrukcja
Należy rozpocząć od wpisania pełnej nazwy firmy świadczeniodawcy w miejscu oznaczonym jako [FIRMA]. Następnie należy wpisać numer umowy zawartej z Narodowym Funduszem Zdrowia w miejsce oznaczone jako [SYGNATURA]. W kolejnym kroku należy skreślić te rodzaje świadczeń, których firma nie realizuje, pozostawiając jedynie te, które są aktualnie świadczone. Należy wpisać okres rozliczeniowy, za który składane jest oświadczenie, w obu miejscach oznaczonych jako [OKRES]. Ten sam okres rozliczeniowy powinien zostać wpisany dwukrotnie. Należy wpisać pełny adres siedziby firmy w miejscu oznaczonym jako [ADRES]. Należy wpisać datę sporządzenia oświadczenia w miejscu oznaczonym jako [DATA]. Na końcu oświadczenia należy ponownie wpisać pełną nazwę firmy świadczeniodawcy w miejscu oznaczonym jako [FIRMA]. W ostatnim zdaniu należy uzupełnić datę ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz jej sygnaturę w miejscach oznaczonych odpowiednio jako [DATA] i [SYGNATURA].
- Dane
adres, data, firma, okres, sygnatura
Oświadczenie o aktualizacji potencjału oraz spełnieniu warunków realizacji świadczeń w podstawowej opiece zdrowotnej. Dokument zawiera informacje dotyczące koniecznych warunków i aktualnych przepisów. Weryfikuje możliwość świadczenia usług medycznych przez świadczeniodawcę.
OŚWIADCZENIE
o aktualizacji potencjału i spełnieniu warunków koniecznych do realizacji świadczeń, wynikających z aktualnych przepisów
Oznaczenie świadczeniodawcy: [FIRMA]
Nr umowy z NFZ: [SYGNATURA]
Oświadczam, że dokonałem aktualizacji potencjału w Portalu Świadczeniodawcy oraz, że spełniam warunki konieczne do realizacji świadczeń w podstawowej opiece zdrowotnej, w zakresie1):
1) świadczenia lekarza poz,
2) świadczenia pielęgniarki poz,
3) świadczenia położnej poz, w tym:
a) świadczenia położnej poz w Programie profilaktyki raka szyjki macicy,
b) świadczenia położnej poz w opiece nad kobietą w przypadku prowadzenia ciąży fizjologicznej;
4) świadczenia pielęgniarki/higienistki szkolnej,
5) świadczenia transportu sanitarnego w poz,
6) koordynacja opieki - zadania koordynatora
7) świadczenia w budżecie powierzonym opieki koordynowanej
obowiązujące w okresie rozliczeniowym [OKRES]
[OKRES]
wynikające z aktualnych przepisów2).
[ADRES], [DATA]
[FIRMA]
1) niepotrzebne skreślić
2) w szczególności wydanych na podstawie art. 159 ust. 2 ustawy z dnia [DATA] r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ([SYGNATURA] z późn. zm.)
Oświadczenie potwierdza zgodność z przepisami dotyczącymi świadczeń zdrowotnych. Należyte przygotowanie do udzielania usług medycznych w ramach opieki podstawowej zostało potwierdzone. Dokument zawiera istotne informacje wymagane do świadczenia usług medycznych.