Oświadczenie o aktualności informacji w zakresie podstaw wykluczenia
- Prawo
zamówienia
- Kategoria
oświadczenie
- Instrukcja
Na początku należy uzupełnić dane wykonawcy/podwykonawcy/dostawcy/podmiotu trzeciego, wpisując adres, numer telefonu, adres e-mail, numer REGON oraz NIP. Następnie należy wpisać datę wejścia w życie rozporządzenia Rady (UE) nr 833/2014. W kolejnym kroku należy podać numer i datę rozporządzenia Rady (UE) zmieniającego rozporządzenie nr 833/2014. Należy uzupełnić tytuł postępowania oraz sygnaturę postępowania. W oświadczeniu należy wpisać nazwę firmy wykonawcy/podwykonawcy/dostawcy/podmiotu trzeciego. Potwierdza się aktualność informacji zawartych w oświadczeniu złożonym wraz z ofertą. Należy ponownie wpisać datę wejścia w życie rozporządzenia Rady (UE) nr 833/2014, numer i datę rozporządzenia Rady (UE) zmieniającego rozporządzenie nr 833/2014. W dalszej części oświadczenia deklaruje się, że żaden z podwykonawców, dostawców i podmiotów, na których zdolności wykonawca polega, w przypadku gdy przypada na nich ponad 10% wartości zamówienia, nie spełnia kryteriów wykluczenia. Na końcu należy wymienić dane podwykonawców/dostawców, na których przypada ponad 10% wartości zamówienia, wraz z wartością ich udziału, o ile są znani. Ostatnim krokiem jest złożenie kwalifikowanego podpisu elektronicznego przez osobę lub osoby uprawnione.
- Dane
adres, dane podwykonawców/dostawców, data, email, nazwa firmy, nip, numer, regon, sygnatura postępowania, telefon, tytuł postępowania, wartość
Oświadczenie o aktualności informacji w zakresie podstaw wykluczenia to dokument, który potwierdza aktualność danych dotyczących wykluczenia z postępowania w kontekście działań destabilizujących Rosji na Ukrainie. Oświadczenie zawiera kluczowe informacje dotyczące podmiotów wykonawczych i dostawców, wraz z kwalifikowanym podpisem elektronicznym.
Dane Wykonawcy/Podwykonawcy/Dostawcy/Podmiotu trzeciego
[ADRES]
[TELEFON]
[EMAIL]
[REGON]
[NIP]
OŚWIADCZENIE
o aktualności informacji w zakresie podstaw wykluczenia, o których mowa w art. 5k
rozporządzenia Rady (UE) nr 833/2014 z dnia [DATA] dotyczącego środków
ograniczających w związku z działaniami Rosji destabilizującymi sytuację na Ukrainie
w brzmieniu nadanym rozporządzeniem Rady (UE) [NUMER] z dnia [DATA] w
sprawie zmiany rozporządzenia (UE) nr 833/2014 dotyczącego środków ograniczających
w związku z działaniami Rosji destabilizującymi sytuację na Ukrainie
dot. postępowania pn.: „[TYTUŁ POSTĘPOWANIA]” (znak postępowania: [SYGNATURA POSTĘPOWANIA])
Ja/My niżej podpisany/-i, oświadczam/-y że wobec Wykonawcy/ Podwykonawcy/ Dostawcy/
Podmiotu trzeciego: [NAZWA FIRMY]
potwierdzam/-y aktualność informacji zawartych w oświadczeniu złożonym wraz z ofertą, w
zakresie podstaw wykluczenia z postępowania wskazanych przez Zamawiającego, o których
mowa w art. 5k rozporządzenia Rady (UE) nr 833/2014 z dnia [DATA] dotyczącego
środków ograniczających w związku z działaniami Rosji destabilizującymi sytuację na
Ukrainie w brzmieniu nadanym rozporządzeniem Rady (UE) [NUMER] z dnia [DATA]
w sprawie zmiany rozporządzenia (UE) nr 833/2014 dotyczącego środków
ograniczających w związku z działaniami Rosji destabilizującymi sytuację na Ukrainie.
Ponadto, oświadczam/-y, że żaden z podwykonawców1, dostawców2 i podmiotów, na których
zdolności Wykonawca polega, w przypadku, gdy przypada na nich ponad 10 % wartości
zamówienia, nie jest:
1. obywatelem rosyjskim, osobą fizyczną lub prawną, podmiotem lub organem z siedzibą
w Rosji;
2. osobą prawną, podmiotem lub organem, do których prawa własności bezpośrednio lub
pośrednio w ponad 50 % należą do obywateli rosyjskich lub osób fizycznych lub
prawnych, podmiotów lub organów z siedzibą w Rosji;
3. osobą fizyczną lub prawną, podmiotem lub organem działającym w imieniu lub pod
kierunkiem:
a. obywateli rosyjskich lub osób fizycznych lub prawnych, podmiotów lub organów z
siedzibą w Rosji lub
b. osób prawnych, podmiotów lub organów, do których prawa własności
bezpośrednio lub pośrednio w ponad 50 % należą do obywateli rosyjskich lub osób
fizycznych lub prawnych, podmiotów lub organów z siedzibą w Rosji.
1 O ile są znani.
2 O ile są znani.
Wykaz podwykonawców i dostawców, na których przypada na ponad 10% wartości
zamówienia3/ Wykaz podmiotów, na których zdolności Wykonawca polega w zakresie
odpowiadającym ponad 10% wartości zamówienia:
[DANE PODWYKONAWCÓW/DOSTAWCÓW] [WARTOŚĆ]
Kwalifikowany podpis elektroniczny złożony
przez osobę(osoby) uprawnioną(-e)
3 O ile są znani.
Oświadczenie potwierdza aktualność danych podmiotów w zakresie wykluczenia z postępowania na Ukrainie. Dokument zawiera wykaz podwykonawców i dostawców, na których przypada ponad 10% wartości zamówienia oraz wymienione warunki wykluczenia. Złożony podpis elektroniczny świadczy o autentyczności informacji.