Oświadczenie o powiązaniach branżowych

Prawo

medyczne

Kategoria

oświadczenie

Instrukcja

Należy rozpocząć od wpisania nazwy dokumentu, czyli "Oświadczenie o powiązaniach branżowych". W sekcji A, w punkcie 1, należy podać imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie oraz jej numer identyfikacyjny. Jeśli osoba składająca oświadczenie nie posiada numeru identyfikacyjnego, należy podać datę i miejsce urodzenia oraz obywatelstwo. W punktach 2, 3 i 4 należy podać imię i nazwisko oraz relację z osobą składającą oświadczenie. W punkcie 5 należy podać imię, nazwisko i numer identyfikacyjny osoby, z którą osoba składająca oświadczenie pozostaje w określonej relacji. Jeśli ta osoba nie posiada numeru identyfikacyjnego, należy podać jej datę i miejsce urodzenia oraz obywatelstwo. W sekcji B należy zaznaczyć odpowiednie pole wyboru, wskazując powód złożenia oświadczenia oraz okres, za jaki jest ono składane. W sekcji C należy zaznaczyć właściwe oświadczenie, określając, czy zachodzą okoliczności określone w danym przepisie. Jeśli zachodzą, należy zaznaczyć odpowiednie podpunkty i opisać te okoliczności. Jeśli zaznaczono określony warunek, należy opisać wymagane informacje, w szczególności przez wskazanie danych. Na końcu należy podać datę i miejscowość złożenia oświadczenia oraz złożyć podpis.

Dane

co należy opisać, dane, data, data urodzenia, identyfikator, imię, miejsce urodzenia, miejscowość, nazwa dokumentu, nazwisko, obywatelstwo, okres, opis okoliczności, podpis, powód złożenia, przepis, relacja, warunek

Oświadczenie o powiązaniach branżowych to dokument, który zawiera informacje dotyczące osób składających oświadczenie oraz ich powiązań. Wskazuje także powód złożenia oświadczenia oraz okres, za jaki jest składane. Ostatecznie dokument zawiera deklarację o braku lub istnieniu okoliczności określonych przepisami. Oświadczający jest świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

[NAZWA DOKUMENTU]

A. Dane osoby składającej oświadczenie oraz osób z nią związanych

1. Imię (imiona) i nazwisko oraz numer [IDENTYFIKATOR] osoby składającej oświadczenie, a jeżeli nie posiada numeru [IDENTYFIKATOR] – data i miejsce urodzenia oraz obywatelstwo:

[IMIĘ] [NAZWISKO] [IDENTYFIKATOR]

2. Imię (imiona) i nazwisko [RELACJA] osoby składającej oświadczenie:

[IMIĘ] [NAZWISKO]

3. Imię (imiona) i nazwisko [RELACJA] osoby składającej oświadczenie:

[IMIĘ] [NAZWISKO]

4. Imię (imiona) i nazwisko [RELACJA] osoby składającej oświadczenie:

[IMIĘ] [NAZWISKO]

5. Imię i nazwisko oraz numer [IDENTYFIKATOR] osoby, z którą osoba składająca oświadczenie pozostaje we [RELACJA], a jeżeli nie posiada ona numeru [IDENTYFIKATOR] – data i miejsce jej urodzenia oraz obywatelstwo:

[IMIĘ] [NAZWISKO] [IDENTYFIKATOR]

B. Powód złożenia i wskazanie okresu, za jaki jest składane oświadczenie

☐ [POWÓD ZŁOŻENIA] za [OKRES];

☐ [POWÓD ZŁOŻENIA] za [OKRES];

☐ [POWÓD ZŁOŻENIA] za [OKRES];

☐ [POWÓD ZŁOŻENIA] za [OKRES];

☐ [POWÓD ZŁOŻENIA] za [OKRES];

☐ [POWÓD ZŁOŻENIA] za [OKRES].

C. Oświadczenie (zaznaczyć właściwe)

Oświadczam, że w stosunku do mnie, mojego/mojej [RELACJA], mojego/mojej [RELACJA], mojego/mojej [RELACJA] oraz osoby/osób, z którymi pozostaję we [RELACJA]:

☐ nie zachodzą okoliczności określone w [PRZEPIS];

☐ zachodzą okoliczności określone w [PRZEPIS]:

   ☐ 1) [OPIS OKOLICZNOŚCI];

   ☐ 2) [OPIS OKOLICZNOŚCI];

   ☐ 3) [OPIS OKOLICZNOŚCI];

   ☐ 4) [OPIS OKOLICZNOŚCI];

   ☐ 5) [OPIS OKOLICZNOŚCI];

   ☐ 6) [OPIS OKOLICZNOŚCI];

W przypadku zaznaczenia [WARUNEK], należy opisać [CO NALEŻY OPISAĆ], w szczególności przez wskazanie [DANE]:

Jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

[PODPIS]

[DATA] [MIEJSCOWOŚĆ]

(podpis osoby składającej oświadczenie)

(data i miejscowość złożenia oświadczenia)

Oświadczenie o powiązaniach branżowych to dokument zawierający informacje o osobach składających oświadczenie i ich relacjach. Deklaruje się w nim brak lub istnienie określonych okoliczności oraz ponosi odpowiedzialność za złożenie fałszywych informacji. Dokument jest istotny dla zachowania transparentności i rzetelności w biznesie.